冷や汗と吐き気は心臓のSOS―急性冠症候群の胸痛を「らしさ」で見抜く

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  悪心を伴う。

   ACSでは、心筋虚血や強い疼痛により自律神経反射が生じ、悪心・嘔吐、冷汗を伴うことが多い。特に下壁梗塞では、左室下後壁に分布する迷走神経の求心路が刺激され（Bezold-Jarisch反射）、悪心・嘔吐に加えて徐脈や低血圧を来しやすい。高齢者・糖尿病患者・女性では胸痛がはっきりせず、悪心や心窩部不快感が主症状となることもあり、消化器疾患と誤認されやすい点にも注意が必要である。

2. ×b.  部位が移動する。

   ACSの胸痛は前胸部を中心とした一定の範囲に生じ、放散痛はあっても痛みの中心が時間とともに移動することは通常ない。痛みの部位が移動するのは大動脈解離の特徴で、解離の進展に伴って前胸部から背部、腰部へと痛みが移っていく。腹部では虫垂炎で心窩部から右下腹部へ移動する痛みがみられる。

3. ×c.  1週間以上持続する。

   ACSの胸痛は20分以上持続するのが特徴だが、単位は数十分〜数時間である。1週間以上も続く胸痛は、筋骨格系の痛み、帯状疱疹（皮疹出現前の神経痛を含む）、心因性、消化器疾患など非心臓性の原因を考える。ACSは発症から治療開始までの時間が予後を左右する緊急疾患であり、長期間経過をみることは許されない。

4. ×d.  圧迫によって増強する。

   ACSの痛みは心筋虚血に由来するため、胸壁を押しても痛みは変化せず、圧痛はない。胸壁の圧迫で痛みが再現・増強する場合は、肋軟骨炎（Tietze症候群など）、肋骨骨折、胸壁の筋肉痛といった胸壁由来の痛みを考える。ただし圧痛があってもACSを完全には否定できないため、心電図などで評価することが重要である。

5. ×e.  深吸気によって増強する。

   深吸気や咳で増強する痛み（胸膜痛）は、壁側胸膜や心膜が呼吸運動で刺激されることによる。胸膜炎、自然気胸、肺炎、肺血栓塞栓症（胸膜に接した肺梗塞）、急性心膜炎でみられる。急性心膜炎では、さらに仰臥位で増強し坐位・前屈位で軽減するのが特徴である。ACSの痛みは呼吸によって変化しない。