まぶたの小さな赤い点が語る「最後まで流れていた血管」―非定型的縊頸と椎骨動脈

縊頸の分類

縊頸（いけい、いわゆる首つり）は、索状物（ひもなど）を頸部にかけ、自分の体重で頸部を圧迫して死に至るものである。 ・定型的縊頸：索状物が前頸部から左右対称に上行し、後頸部の正中（項部）で懸垂され、足が床などから完全に離れて全体重がかかる状態。 ・非定型的縊頸：懸垂点が側頸部や前頸部にある、体の一部が床に着いているなど、定型的縊頸の条件を満たさないもの。

頸部の血管の閉塞と顔面所見

頸部の圧迫で閉塞する順番は、柔らかく浅いものからである。静脈（頸静脈）は約2kgの力で閉塞し、総頸動脈は約3.5〜5kg、椎骨動脈は約16〜30kgの力が必要とされる。 ・定型的縊頸では全体重がかかるため、静脈、左右の頸動脈に加えて、頸椎の横突孔内を走る椎骨動脈まで閉塞する。頭部への血液の流入も流出も同時に止まるため、顔面はうっ血せず蒼白となり、溢血点（点状出血）も通常みられない。 ・非定型的縊頸では圧迫力が不十分であったり左右非対称であったりするため、静脈は閉塞しても動脈、特に深部の椎骨動脈の血流は保たれる。流入は続くのに流出が絶たれるので、頭頸部にうっ血が生じ、顔面が暗赤紫色に腫脹し、眼瞼結膜や眼球結膜に溢血点が出現する。

本問の考え方

写真では左下眼瞼（眼瞼結膜）に溢血点がみられ、死亡時に頭部への動脈血の流入が続いていたことを示す。眼瞼の血流は主に内頸動脈から分岐する眼動脈の枝が担い、一部は外頸動脈の枝（顔面動脈や浅側頭動脈の分枝など）からも供給される。ただし、内頸動脈と椎骨・脳底動脈系はWillis動脈輪（大脳動脈輪）でつながっているため、頸部で内頸動脈や外頸動脈が閉塞していても、椎骨動脈から入った血液がWillis動脈輪を経て眼動脈へ流入し、溢血点を生じさせうる。したがって、溢血点の存在から「内頸動脈や外頸動脈が開存していた」とまでは言い切れない。 一方、椎骨動脈は頸椎の横突孔に囲まれて保護されており、頸部の外力で最も閉塞しにくい。溢血点が生じるほどの動脈血流入があったこと、定型的縊頸と異なり頸部全体が完全には絞扼されていなかったことから、少なくとも椎骨動脈は閉塞していなかったと判断できる。設問の「判断できるのはどれか」は、この「確実に言えるもの」を問う表現である。

頸部圧迫による窒息死の種類

・縊頸（首つり）：索状物にかかる自分の体重で頸部が圧迫される。索溝は前頸部で最も深く、後上方に向かって斜めに走り、懸垂点で途切れることが多い。自殺がほとんどである。 ・絞頸：自分の体重以外の力（他人の手など）で索状物が絞められる。索溝はほぼ水平で頸部を一周し、深さが比較的均等である。他殺が多い。 ・扼頸：手や腕で頸部を圧迫する。頸部に爪痕や皮下出血がみられ、ほぼ他殺である。 絞頸や扼頸では椎骨動脈の血流が保たれやすいため、顔面のうっ血や溢血点が顕著になる。

窒息死体の一般的な所見（急死の三徴を含む）

・暗赤色流動性の血液 ・臓器のうっ血 ・溢血点（眼瞼結膜・眼球結膜、顔面皮膚、臓器の漿膜下など） ・このほか、顔面のうっ血・腫脹、チアノーゼ、失禁・射精などがみられることがある。

溢血点の成り立ち

静脈の還流が妨げられて毛細血管内圧が上昇し、さらに低酸素で血管壁が傷むことで、毛細血管が破綻して点状の出血が生じる。動脈血の流入が保たれていることが必要条件であり、流入も流出も途絶する定型的縊頸では生じにくい。

頭部への動脈血供給

・内頸動脈系：眼動脈（眼瞼・網膜など）、前大脳動脈、中大脳動脈 ・外頸動脈系：顔面動脈、浅側頭動脈、顎動脈（中硬膜動脈など） ・椎骨・脳底動脈系：後大脳動脈など Willis動脈輪は前交通動脈と後交通動脈によって、左右の内頸動脈系と椎骨・脳底動脈系をつなぐ。