負荷で消えて、休むと戻る―心筋血流SPECTの「再分布」が示す冠動脈狭窄

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  冠攣縮

   冠攣縮は冠動脈が一過性に強く収縮する現象で、冠攣縮性狭心症（異型狭心症を含む）の原因となる。典型的には安静時、特に夜間から早朝にかけて発作が起こり、労作との関連は乏しい。発作時の心電図ではST上昇を示すことが多い。診断には発作時心電図やアセチルコリン・エルゴノビンによる冠攣縮誘発試験が用いられる。本例は階段昇降という労作で毎回症状が出る典型的な労作性のパターンであり、冠攣縮は考えにくい。また、アデノシン負荷は冠血流予備能の低下（器質的狭窄）を検出する検査であり、攣縮の評価には適さない。

2. ×b.  心筋炎

   心筋炎は多くがウイルス感染を契機とする心筋の炎症で、発熱や感冒様症状が先行し、胸痛、心不全症状、不整脈などを急性に呈する。心電図のST-T変化や伝導障害、トロポニンなど心筋逸脱酵素の上昇を伴うことが多い。本例は全身症状がなく、1年間も同程度の労作時症状が続いており、心電図も正常であるため合致しない。さらに炎症による心筋障害であれば、負荷時だけに現れ遅延像で回復するという可逆性虚血のパターンにはなりにくい。

3. ×c.  左室肥大

   左室肥大（高血圧性心疾患や大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症など）では、心筋の酸素需要が増すため、冠動脈に狭窄がなくても労作時に胸痛を生じることがある。しかしその場合、心電図で左室高電位やストレイン型ST-T変化がみられることが多く、身体所見（心雑音など）や胸部エックス線写真にも異常が出やすい。本例ではこれらがすべて正常である。また、SPECT像でも心筋リングの厚みが目立って増している所見はなく、局所的に再分布を示す血流低下は、左室肥大よりも特定の冠動脈支配域の虚血を示唆する。

4. ○d.  冠動脈狭窄

   労作で誘発される安定した胸部症状と、負荷時の局所的な集積低下が遅延像で回復する（再分布を示す）SPECT所見は、器質的な冠動脈狭窄による労作性狭心症に典型的である。アデノシンは冠動脈の細動脈を拡張させる薬剤で、正常な冠動脈の支配域では血流が大きく増える。一方、狭窄のある冠動脈ではすでに末梢が代償的に拡張しているため、それ以上血流を増やせない。その結果、狭窄冠動脈の支配域は相対的に血流が少なく見え、負荷像で欠損として描出される。安静時には血流が保たれているため、遅延像では集積が戻る。確定診断と治療方針（PCIなど）の決定には冠動脈CTや冠動脈造影で狭窄部位を確認する。

5. ×e.  陳旧性心筋梗塞

   陳旧性心筋梗塞では、梗塞部の心筋が壊死し線維化（瘢痕化）している。201Tlは生きた心筋細胞にしか取り込まれないため、梗塞部位は負荷時も遅延像でも集積が欠損したまま（固定性欠損）となる。本例は遅延像で集積が回復しており、心筋は生存している。また、安静時心電図に異常Q波などの梗塞を示す所見もない。したがって陳旧性心筋梗塞は否定的である。