ST上昇がなくても安心できない―冷汗を伴う3時間の胸痛が示す急性冠症候群

所見の整理

・78歳男性。3時間持続する胸痛に冷汗を伴っている。 ・冠危険因子：高齢男性、脂質異常症（10年来）、重喫煙（20本/日×50年、ブリンクマン指数1,000）。 ・1か月前の健康診断では心電図異常なし → 今回の心電図変化は新たに出現したものと考えられる。 ・脈拍88/分・整、血圧162/98 mmHg。ショックや不整脈はない。 ・来院時心電図：胸部誘導（V3～V6付近の左側胸部誘導）を中心にST低下を認め、明らかなST上昇や異常Q波はない。左室肥大を示す高電位も目立たない。

診断へのプロセス

冷汗を伴う持続性の胸痛は、交感神経が強く緊張していることを示し、急性心筋虚血を最も強く疑わせる症状である。多くの冠危険因子があり、以前は正常だった心電図に新たな虚血性ST変化が出現していることから、冠動脈の急激な狭窄・閉塞による心筋虚血、すなわち急性冠症候群（ACS）と考えられる。 安定狭心症の発作は通常数分～長くても15分程度で治まるので、3時間の持続は長すぎる。ACSは、心電図でST上昇がみられるST上昇型心筋梗塞（STEMI）と、ST上昇のない非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS：不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞〈NSTEMI〉）に分けられる。本例はST上昇がなくST低下を示すのでNSTE-ACSに当たる。ST低下だけでは心筋梗塞を否定できない点が重要である。不安定狭心症とNSTEMIの区別は、心筋トロポニンなどの心筋傷害マーカーの上昇の有無で行う。3時間も胸痛が続いていることを考えると、NSTEMIである可能性も十分ある。 いずれにしても、初期の段階では両者をまとめてACSとして扱い、速やかに評価・治療を開始する。そのため、選択肢の中では「急性冠症候群」が最も適切な診断名となる。

設問の考え方

胸痛の鑑別では、ACS、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸など、致死的な疾患をまず考える。そのうえで、病歴（冷汗、危険因子）と心電図の虚血性変化から、ACSを選ぶ。

急性冠症候群（ACS）とは

冠動脈の粥腫（プラーク）が破綻し、そこに血栓が形成されて冠動脈が急激に狭窄・閉塞することで起こる病態の総称である。不安定狭心症、急性心筋梗塞、虚血による心臓突然死が含まれる。これらは病態が共通し、初期対応も似ているため、ひとまとめにして迅速な診断・治療につなげる考え方である。

ACSの分類

・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：冠動脈の完全閉塞が多い。できる限り早く（来院からPCIまで90分以内を目標に）再灌流療法を行う。 ・非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS） 　－非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：心筋トロポニンが上昇する（心筋壊死あり）。 　－不安定狭心症：心筋トロポニンは上昇しない。 　NSTE-ACSでは心電図上、ST低下や陰性T波がみられるか、心電図変化がないこともある。リスクに応じて早期に冠動脈造影を行う。

不安定狭心症の特徴

・新規発症の狭心症、発作の頻度・強さ・持続時間が増悪する狭心症、安静時に起こる狭心症など。

初期対応の基本

・12誘導心電図（来院後10分以内）、心筋トロポニン測定、心エコー、酸素投与（SpO2低下時）、硝酸薬、アスピリン（＋P2Y12受容体拮抗薬）、ヘパリン、必要に応じて鎮痛薬を投与する。 ・心筋トロポニンは発症から数時間で上昇するため、初回が陰性でも時間をおいて再検査する。

胸痛の鑑別で見逃してはならない疾患

・ACS、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸（まとめて致死的胸痛疾患）。これらに加え、特発性食道破裂や心タンポナーデも重要である。