「早く死なせてください」と言われたら―言葉の奥のつらさに寄り添う一言

状況の整理

・60歳女性の急性リンパ性白血病（ALL）。寛解導入療法（白血病細胞を減らし完全寛解を得ることを目的とした最初の強力な化学療法）を繰り返しても寛解が得られていない。寛解導入不能の成人ALLは予後が厳しく、患者は治療の苦痛と病状が好転しない現実の両方に直面している。 ・その中で主治医に「もうだめなので、早く死なせてください」と訴えた。

発言の受け止め方

この言葉は、文字どおり安楽死を依頼しているとは限らない。治療の副作用などの身体的苦痛、先の見えない不安、絶望感、抑うつ、家族への負担感など、さまざまな苦しみ（全人的苦痛）が「死なせてほしい」という形で表出されたものと考えるべきである。したがって、主治医がまず行うべきは、発言の内容を否定・説得・論破することではなく、その背後にあるつらさを受け止めて言葉にし（共感）、患者が気持ちを語り続けられる場をつくることである。

対応の考え方

共感的な応答によって信頼関係を保ちながら、「なぜそう思うようになったのか」「何が一番つらいのか」を傾聴して掘り下げる。そのうえで、苦痛の原因に応じて疼痛や嘔気などの身体症状の緩和、抑うつの評価と精神科・緩和ケアチームへの相談、家族との調整などを行う。希死念慮が表出された場合には、自殺の危険性の評価も忘れてはならない。偽りの保証、法律論での拒絶、家族を持ち出した非難、安易な激励は、いずれも患者の気持ちを封じ込め、孤立を深めるため避ける。

全人的苦痛（トータルペイン）

終末期や治療困難な状態にある患者の苦痛は、身体的苦痛（痛み、呼吸困難、倦怠感など）、精神的苦痛（不安、抑うつ、いらだち）、社会的苦痛（仕事、経済、家族の問題）、スピリチュアルな苦痛（生きる意味、死への恐怖、自責の念）の4側面からなり、相互に影響し合う。「死にたい」という訴えはこれらが重なった結果であることが多く、各側面を評価して対応する。

希死念慮を訴える患者への対応の要点

・否定や説得をせず、共感的に傾聴する。 ・なぜそう思うようになったか、何が一番つらいのかを具体的に尋ねる。 ・抑うつやせん妄などの精神症状、コントロール不良の身体症状がないか評価し、治療可能なものは積極的に治療する。 ・自殺の危険性（具体的な計画や手段の有無など）を評価し、必要に応じて精神科医や緩和ケアチームと連携する。 ・家族と情報を共有し、患者が孤立しないよう支える。 ・治癒が難しくても、苦痛を和らげるためにできることは続けていくと伝え、見捨てないという姿勢を示す。

安楽死と関連用語

わが国では、致死薬の投与などにより死期を早める積極的安楽死は法的に認められていない。一方、患者の意思に基づく延命治療の差し控え・中止や、苦痛緩和を目的とした鎮静は、適切な手続きのもとで緩和ケアの一部として検討されうる。

悪い知らせを受けた患者の心理

Kübler-Rossは死にゆく患者の心理過程を否認、怒り、取引、抑うつ、受容の5段階で示した。各段階は必ずしも順番どおりに進むわけではなく、医療者は患者の今の心理状態に寄り添って対応する。