濁った羊水と吸引カップ―分娩経過から逆算する「生まれた直後の危険」

経過の整理

・妊娠41週2日の高年初産婦。予定日は超過しているが42週未満なので正期産である。入院時から羊水ポケット1 cmと羊水が少なかった。 ・分娩第1期30時間に加え、第2期が2時間以上続いている。初産婦で分娩開始から30時間以上かかった場合は遷延分娩とされ、本例はこれに当たる。入院時に後方後頭位（第2回旋の異常）があったことも、分娩が長引いた一因と考えられる。 ・分娩第2期に入って軽度変動一過性徐脈が頻発し、2時間後には高度変動一過性徐脈と基線細変動の減少がみられた。これは胎児の低酸素状態を疑わせる所見で、胎児機能不全（NRFS: non-reassuring fetal status、胎児の状態が良好とはいえない状態）と判断される。 ・破水時の羊水は高度に混濁していた。胎児が低酸素ストレスを受けると腸管蠕動が亢進し肛門括約筋が弛緩して、子宮内で胎便を排出する。混濁した羊水は胎便の排出を示す。 ・SP＋3 cmまで下降していたため、急速遂娩として吸引分娩が行われ、3,300 gの児が出生した。

考え方

出生直後の新生児で何に注意すべきかは、「分娩経過で児に何が起こりえたか」から逆算して考える。 1）胎児機能不全＋高度の羊水混濁 → 胎児が低酸素状態であえぎ呼吸をすると、胎便を含む羊水を子宮内や出生時に気道へ吸い込む。これが胎便吸引症候群（MAS）である。 2）吸引分娩 → 吸引カップによる牽引で頭皮や頭蓋周囲の血管が損傷されうる。特に帽状腱膜と骨膜の間の出血（帽状腱膜下血腫）は大量出血となりショックに至ることがあり、出生直後から注意して観察する必要がある。 一方、在胎週数が満期で出生体重も十分なので、早産児・低出生体重児に特有の疾患（呼吸窮迫症候群、壊死性腸炎）の可能性は低い。新生児黄疸は通常生後2～3日以降に目立つもので、出生直後に最優先で警戒する異常ではない。

新生児の頭部腫脹の鑑別

・産瘤：先進部の皮下（頭皮と帽状腱膜の間）に生じる浮腫。骨縫合を越える。出生直後から最大で、2～3日で自然消退する。治療不要。 ・頭血腫：骨膜と頭蓋骨の間の出血。骨膜は骨縫合に付着するため、腫脹は縫合を越えず一つの骨の範囲にとどまる。出生後数時間～数日で明らかになり、波動を触れる。数週～数か月で吸収される。出血量は多くないが、吸収過程で黄疸が増強することがある。 ・帽状腱膜下血腫：帽状腱膜と骨膜の間の出血。縫合を越えて頭部全体に広がり、出血量が多く、ショック・DICの原因となる。吸引分娩が主な危険因子で、緊急対応（輸血など）を要することがある。

胎便吸引症候群（MAS）

・危険因子：過期産（42週以降）・予定日超過、胎児機能不全、羊水過少、子宮内胎児発育不全など。早産児では胎便排出が少なくまれ。 ・病態：気道閉塞（チェックバルブによる過膨張、気胸・縦隔気腫）、無気肺、化学性肺炎、サーファクタント不活化、PPHN。 ・胸部X線：両肺の粗大な斑状・索状陰影と過膨張が混在。 ・対応：羊水混濁があっても、元気な児（活気があり呼吸・筋緊張が良好）には気管吸引をルーチンでは行わない。元気のない児には新生児蘇生法（NCPR）に従って人工呼吸を優先し、気道閉塞が疑われる場合に気管吸引を考慮する。重症例では人工呼吸管理、サーファクタント洗浄・補充、一酸化窒素吸入療法、ECMO（体外式膜型人工肺）などが行われる。

吸引分娩の合併症

児側：頭皮損傷、頭血腫、帽状腱膜下血腫、頭蓋内出血、網膜出血など。母体側：頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷など。

分娩時間の定義

遷延分娩は分娩開始後、初産婦で30時間、経産婦で15時間を経過しても児娩出に至らないもの。分娩第2期の標準は初産婦で1～2時間、経産婦で30分～1時間程度であり、初産婦で2時間を超えるものは第2期遷延として扱われる。