小泉門はどこを向く？―内診所見から読み解く後方後頭位とBishopスコア
第105回医師国家試験 G問題 第59問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 39歳の初産婦。妊娠41週2日，陣痛発来のため入院した。 現病歴：妊娠初期から定期的に妊婦健康診査を受けている。これまでの超音波検査で子宮体部右側に直径5 cm大の漿膜下筋腫を指摘されている。その他には妊娠経過に特記すべきことはない。本日午前1時から10分周期の規則的な陣痛が発来したが自宅で待機していた。午前9時に来院した。 既往歴：15歳で虫垂炎手術。 家族歴：母親が2型糖尿病。 月経歴：初経12歳。周期28日，整。 現症：意識は清明。身長162 cm，体重71 kg（非妊時63 kg）。体温36.5℃。脈拍80/分，整。血圧124/76 mmHg。子宮底長37 cm，腹囲96 cm。下腿に浮腫を認めない。Leopold触診法で児背を母体の左側に触れる。陣痛周期は3分。内診所見：先進部は小泉門で母体の左後方に触れる。子宮口5 cm開大，展退度60％，児頭下降度SP＋1 cm。子宮口の位置は中央，硬さは軟である。未破水である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。超音波検査では羊水ポケット1 cm，胎児推定体重3,500 g。胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数パターンに異常を認めない。
入院時の診断として正しいのはどれか。2つ選べ。
- a.微弱陣痛である。
- b.第2胎向である。
- c.第2回旋の異常である。
- d.Bishopスコアは4点である。
- e.児頭最大周囲径の位置は骨盤闊部にある。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
分娩経過の評価では、内診所見を用語の定義に一つずつ当てはめることが基本です。胎向は児背の向きで決まり（左＝第1胎向、右＝第2胎向）、小泉門が母体後方にあれば内回旋が逆に起きた後方後頭位、すなわち第2回旋の異常で、分娩第2期の遷延や急速遂娩の増加と関連します。児頭下降度は先端の位置で表し、最大周囲径は先端より3〜4cm上にあるため、SP 0で入口部通過、SP＋1〜＋2で骨盤闊部、＋3〜＋4で峡部と推定します。Bishopスコアは開大度・展退度・下降度・硬さ・位置の5項目（13点満点）で、陣痛の強弱は子宮口開大度ごとの陣痛周期で判断します。これらの「ものさし」を正確に使いこなすことが、分娩の進行を見極め、適切な介入のタイミングを判断する土台になります。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
・39歳の初産婦（35歳以上で初めて分娩する高年初産婦）、妊娠41週2日。予定日（40週0日）は過ぎているが、42週0日未満なので正期産の範囲内である。 ・午前1時から10分周期の規則的な陣痛があり、これを分娩開始とする。入院時（午前9時）で分娩開始後約8時間。 ・陣痛周期3分：分娩第1期の活動期として適切な強さ・頻度である。 ・Leopold触診法で児背を母体の左側に触れる → 第1胎向。 ・内診で先進部は小泉門、その位置は母体の左後方 → 後頭が母体の後方に向いた後方後頭位（第1胎向なので第1後方後頭位）。 ・子宮口5 cm開大、展退度60％、SP＋1 cm、子宮口の位置は中央、硬さは軟。 ・羊水ポケット1 cmと羊水が少なく（羊水ポケット2 cm未満は羊水過少の目安）、胎児推定体重3,500 g。胎児心拍数陣痛図は異常なし。
考え方
本問は分娩経過の基本用語（胎向・胎位・回旋・Bishopスコア・児頭下降度）を内診所見に当てはめて判断できるかを問うている。 1）胎向は児背（または児頭の後頭）が母体の左右どちらに向くかで決まる。左なら第1胎向、右なら第2胎向である。 2）正常の分娩機転では、児頭は骨盤入口部では矢状縫合を横径に一致させて進入し（第1回旋で屈曲し小泉門が先進）、骨盤闊部から峡部で後頭を母体の前方（恥骨側）へ向ける第2回旋（内回旋）を行い、前方後頭位となって娩出に向かう。小泉門が後方にあるのは第2回旋が逆方向（後方）に起こった状態で、第2回旋の異常と判断する。 3）Bishopスコアは5項目（子宮口開大度・展退度・児頭下降度・子宮口の硬さ・子宮口の位置）を点数化して合計する。本例では3＋2＋3＋2＋1＝11点となる。 4）児頭下降度（ステーション）は、児頭の先端（骨部の最下端）が坐骨棘間線（SP 0）から何cm上下にあるかで表す。児頭の先端と最大周囲径の間には約3～4 cmの距離があるため、先端の位置から最大周囲径が骨盤のどの部位にあるかを推定できる。SP＋1 cmなら最大周囲径は骨盤闊部にある。 5）陣痛の強さは陣痛周期・持続時間・子宮内圧で評価し、子宮口開大度ごとに基準がある。子宮口5 cm開大で周期3分であれば正常範囲である。
選択肢考察
- ×a. 微弱陣痛である。
微弱陣痛は、陣痛の強さ・頻度が不十分で分娩が進まない状態であり、陣痛周期でみると子宮口4～6 cm開大の時期では6分30秒以上が目安である。本例は子宮口5 cm開大で陣痛周期3分と基準内であり、微弱陣痛とはいえない。なお同じ時期で周期が1分30秒以内であれば、逆に過強陣痛と判断する。分娩開始から約8時間で5 cmまで開大しており、この時点では進行も遅いとはいえない。
- ×b. 第2胎向である。
胎向は児背が母体の左右どちら側にあるかで決め、左側なら第1胎向、右側なら第2胎向である。本例ではLeopold触診法で児背を母体の左側に触れ、内診でも小泉門（後頭側）が母体の左側（左後方）にあるので第1胎向である。したがって誤り。
- ○c. 第2回旋の異常である。
正常な第2回旋（内回旋）では、児頭は骨盤腔内を下降しながら小泉門（後頭）を母体の前方（恥骨側）へ回し、前方後頭位となる。本例では先進部の小泉門を母体の左後方に触れており、後頭が母体の仙骨側に向いた第1後方後頭位である。すでにSP＋1 cmまで下降し、内回旋が進むべき骨盤闊部に達しているにもかかわらず小泉門が後方にあるので、第2回旋の異常（後方への回旋）と判断できる。後方後頭位では分娩第2期が遷延しやすく、吸引・鉗子分娩など急速遂娩が必要になることが多い。
- ×d. Bishopスコアは4点である。
各項目を点数化すると、子宮口開大度5 cm（5～6 cm）＝3点、展退度60％（60～70％）＝2点、児頭下降度SP＋1 cm（＋1以上）＝3点、子宮口の硬さ 軟＝2点、子宮口の位置 中央＝1点で、合計11点である。4点ではないので誤り。Bishopスコアは本来、分娩誘発前などに子宮頸管の熟化度を評価する指標で、9点以上（施設により8点以上）で頸管は熟化していると判断する。
- ○e. 児頭最大周囲径の位置は骨盤闊部にある。
児頭の最先進部（骨部）から児頭最大周囲径までは約3～4 cmある。SP 0（先進部が坐骨棘間線の高さ）のとき、最大周囲径はおおむね骨盤入口部を通過した位置にあり、これを児頭の嵌入（固定）とみなす。SP＋1～＋2 cm程度では最大周囲径は骨盤闊部に、さらに下降してSP＋3～＋4 cm程度になると骨盤峡部に達すると考える。本例はSP＋1 cmなので、最大周囲径は骨盤闊部にあると判断でき、正しい。
胎位・胎向・胎勢の用語
・胎位：胎児の縦軸と子宮（母体）の縦軸との関係。頭位・骨盤位（いわゆる逆子）・横位など。 ・胎向：児背（横位では児頭）が母体の左右どちらを向くか。左＝第1胎向、右＝第2胎向。さらに児背が前方寄りなら第1分類、後方寄りなら第2分類とする。 ・胎勢：胎児の姿勢。児頭が屈曲していれば屈曲胎勢（正常）、反屈していれば反屈胎勢（前頭位・額位・顔位）。
正常の回旋（分娩機転、前方後頭位）
・第1回旋：骨盤入口部で児頭が屈曲し、小泉門が先進部となる。矢状縫合は骨盤入口の横径（または斜径）に一致。 ・第2回旋：骨盤闊部～峡部で、小泉門を母体前方に向ける内回旋。矢状縫合は縦径に一致していく。 ・第3回旋：項部が恥骨弓下を支点として、児頭が伸展（反屈）して娩出される。 ・第4回旋：娩出した児頭が外回旋し、顔が母体の大腿側を向く（肩甲の内回旋に対応）。
回旋異常の主なもの
・後方後頭位：第2回旋で小泉門が後方へ向かったもの。分娩経過中は一定の頻度でみられるが、多くは分娩進行中に前方へ回旋し直し、最後まで後方後頭位のまま娩出される例は少ない。分娩第2期遷延、会陰裂傷、急速遂娩の増加と関連する。 ・低在横定位：児頭が骨盤底付近まで下降しても矢状縫合が横径に一致したまま内回旋が起こらない状態。 ・高在縦定位：骨盤入口部で矢状縫合が縦径に一致してしまう状態（第1回旋の異常に関連）。 ・反屈位（前頭位・額位・顔位）：第1回旋の異常。
Bishopスコア
・子宮口開大度：0 cm＝0点、1～2 cm＝1点、3～4 cm＝2点、5～6 cm＝3点 ・展退度：0～30％＝0点、40～50％＝1点、60～70％＝2点、80％以上＝3点 ・児頭下降度：SP－3＝0点、－2＝1点、－1～0＝2点、＋1以上＝3点 ・子宮頸部の硬さ：硬＝0点、中＝1点、軟＝2点 ・子宮口の位置：後方＝0点、中央＝1点、前方＝2点 合計13点満点。点数が高いほど頸管が熟化しており、分娩誘発が成功しやすい。
児頭下降度と最大周囲径の目安
・SP 0：最大周囲径は骨盤入口部を通過（嵌入） ・SP＋1～＋2 cm：骨盤闊部 ・SP＋3～＋4 cm：骨盤峡部 ・SP＋5 cm前後：骨盤出口部付近（排臨・発露に近い）
陣痛周期の基準（子宮口開大度別）
微弱陣痛の目安は、4～6 cmで6分30秒以上、7～8 cmで6分以上、9～10 cmで4分以上、分娩第2期は初産婦4分以上・経産婦3分30秒以上。過強陣痛の目安は4～6 cmで1分30秒以内、7 cm以降および分娩第2期で1分以内。
POINT
・胎向は児背の向きで判断：母体左＝第1胎向、右＝第2胎向。 ・小泉門が母体後方＝後方後頭位＝第2回旋（内回旋）の異常。 ・Bishopスコアは開大度・展退度・下降度・硬さ・位置の5項目、13点満点。本例は3＋2＋3＋2＋1＝11点。 ・児頭先端から最大周囲径まで約3～4 cm。SP 0で入口部を通過（嵌入）、SP＋1～＋2で闊部、SP＋3～＋4で峡部。 ・子宮口5 cm開大で陣痛周期3分は正常。微弱陣痛の目安は4～6 cm開大で6分30秒以上。