胆汁が腸に届かないと便は白くなる―閉塞性黄疸の症候を肝硬変と見分ける
第105回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 72歳の男性。皮膚の黄染を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から全身倦怠感があり，2週前から上腹部および背部の鈍痛と食思不振とを自覚していた。3日前に皮膚の黄染に気付いた。 家族歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 既往歴：40歳台に右尿管結石にて治療を受けた。50歳台に十二指腸潰瘍で吐血したが，薬物治療にて治癒した。 現症：意識は清明。身長168cm，体重62kg。体温36.1℃。全身の皮膚と眼球結膜とに黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。圧痛，反跳痛および筋性防御を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖1＋。血液所見：赤血球386万，Hb 13.1 g/dL，Ht 39％，白血球9,100，血小板18万，PT 12秒（基準10～14）。血液生化学所見：血糖131mg/dL，総蛋白6.5 g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン18.1mg/dL，AST 138IU/L，ALT 162IU/L，LD 570 IU/L（基準176～353），ALP 483IU/L（基準115～359），γ-GTP 132IU/L（基準8～50），CK 41 IU/L（基準30～140）。腹部単純CT（A）（B）を別に示す。
この患者で最も考えられる症候はどれか。
- a.手掌紅斑
- b.灰白色便
- c.下腿浮腫
- d.腹部の波動
- e.腹壁静脈怒張
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胆道系酵素優位の上昇と肝内外胆管の拡張を伴う黄疸は閉塞性黄疸であり、発熱や疼痛に乏しく下部胆管が先細り状に途絶する場合は、膵頭部癌や遠位胆管癌などの悪性閉塞をまず考えます。胆汁が腸に届かなくなるとビリルビン由来の便色素が作られず、灰白色便が出現し、尿は直接ビリルビンによる褐色尿となって尿中ウロビリノゲンは減少します。一方、手掌紅斑、下腿浮腫、腹水による波動、腹壁静脈怒張は、エストロゲン過剰・低アルブミン血症・門脈圧亢進といった肝硬変の病態による所見であり、肝合成能が保たれた閉塞性黄疸では典型的ではありません。ビタミンK吸収障害によるPT延長、Courvoisier徴候、胆管炎合併時のCharcot三徴も併せて押さえておくと、黄疸の鑑別と緊急度判断に役立ちます。症候をその発生機序から理解することが、選択肢を正しく見分ける近道です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
72歳男性。3か月前からの全身倦怠感、2週前からの上腹部痛・背部痛と食欲不振に続いて、3日前に皮膚の黄染が出現した。発熱はなく（36.1℃）、腹部に圧痛・腹膜刺激徴候もない。眼球結膜にも黄染がある。 血液検査では総ビリルビンが18.1mg/dLと著明に上昇している（基準はおおむね1.2mg/dL以下）。胆道系酵素であるALP（アルカリホスファターゼ）とγ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）が上昇し、AST・ALTも中等度に上昇している。一方、アルブミン3.8g/dL、PT 12秒と肝の合成能は保たれ、血小板も18万と低下していない。つまり慢性肝疾患（肝硬変）を示す所見は乏しい。尿糖1＋、血糖131mg/dLと耐糖能異常もうかがわれる。
画像の読み取り
腹部単純CTの横断像（A）では、肝門部から肝内に向かって枝分かれする低吸収の管腔構造がみられ、肝内胆管の拡張を示す。冠状断像（B）では、拡張した総胆管（肝外胆管）が下方へ追えるが、膵頭部に近い下部で先細りするように途絶えている。したがって、下部胆管レベルでの閉塞による閉塞性黄疸と判断できる。
診断へのプロセス
黄疸は大きく、①溶血などによるビリルビン産生過剰（間接ビリルビン優位）、②肝細胞障害（肝炎など）、③胆汁の流出障害（閉塞性黄疸、直接ビリルビン優位）に分けて考える。本例は胆道系酵素優位の上昇と画像上の胆管拡張から③に該当する。 下部胆管を閉塞させる原因としては、膵頭部癌、遠位胆管癌、十二指腸乳頭部癌といった腫瘍と、総胆管結石が代表的である。結石による嵌頓では通常、激しい疝痛や胆管炎による発熱を伴いやすいが、本例は数か月の経過で倦怠感・背部痛・食欲不振が先行し、発熱や圧痛を伴わない「無痛性」に近い黄疸であり、狭窄部も先細り状である。高齢であること、背部痛、耐糖能異常の併存も含めて、悪性腫瘍による下部胆管閉塞が最も考えやすい。
設問の考え方
問われているのは、閉塞性黄疸そのものによって生じる症候である。胆汁が腸管に流れ込まなくなることで何が起こるかを考えればよい。反対に、手掌紅斑・腹水・腹壁静脈怒張・浮腫などは肝硬変（慢性肝障害と門脈圧亢進）を示す症候であり、合成能が保たれ門脈圧亢進所見もない本例には当てはまらない。
選択肢考察
- ×a. 手掌紅斑
手掌紅斑は母指球・小指球を中心に手のひらが赤くなる所見である。肝硬変などの慢性肝疾患で肝臓のエストロゲン代謝（不活化）が低下し、相対的にエストロゲン過剰となって末梢血管が拡張するために生じると考えられている。クモ状血管腫や女性化乳房と同じ機序の徴候である。本例は胆汁うっ滞による急性の黄疸であり、アルブミン・PT・血小板が保たれているため慢性肝疾患を示唆する根拠はなく、手掌紅斑は考えにくい。
- ○b. 灰白色便
便の褐色は、胆汁中に排泄された抱合型（直接）ビリルビンが腸内細菌によってウロビリノゲンに変えられ、さらにステルコビリンなどの色素になることで生じる。下部胆管が閉塞すると胆汁が十二指腸へ流れ込まなくなり、これらの色素が作られないため、便は白っぽい灰白色（粘土色）になる。胆汁酸も腸に届かないため脂肪の吸収が悪くなり、脂肪便を伴うこともある。本例の完全に近い胆道閉塞で最も考えられる症候である。
- ×c. 下腿浮腫
下腿浮腫は、低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下（肝硬変、ネフローゼ症候群、低栄養など）、心不全による静脈圧上昇、深部静脈血栓症などで生じる。肝疾患に伴う浮腫は、肝でのアルブミン合成低下が主因である。本例はアルブミン3.8g/dLと保たれており、心不全や静脈血栓を示す所見もないため、浮腫をきたす根拠がない。
- ×d. 腹部の波動
腹部の波動（波動触知）は腹水が貯留しているときの身体所見で、仰臥位で片側の側腹部を軽く叩くと、腹水を伝わった波を反対側の手で感じ取る方法である（腹壁の脂肪を介した伝播を防ぐため、第三者の手を腹部正中に当てて行う）。腹水は肝硬変の非代償期（低アルブミン血症と門脈圧亢進）や癌性腹膜炎、心不全などで生じる。本例は腹部平坦で、肝硬変を示す検査所見もなく、腹水を疑う根拠はない。
- ×e. 腹壁静脈怒張
腹壁静脈怒張は、門脈圧亢進症で臍傍静脈を介した側副血行路が発達し、臍を中心に放射状に静脈が浮き出る所見（メドゥーサの頭）として知られる。進行した肝硬変でみられるほか、下大静脈閉塞でも側腹部の静脈が怒張する。本例は脾腫がなく、血小板も正常で、門脈圧亢進を示す所見がないため該当しない。
閉塞性黄疸で生じる症候と検査所見
・灰白色便：腸管へ胆汁が流れないため便色素が作られない。 ・ビリルビン尿（褐色尿）：血中で増えた抱合型（直接）ビリルビンは水溶性のため腎から尿中に排泄され、尿が濃い褐色になる。尿の泡も黄色くなる。 ・尿中ウロビリノゲン陰性（減少）：腸管でウロビリノゲンが作られないため。 ・皮膚瘙痒感：胆汁酸などの胆汁成分が血中に貯留するためとされる。 ・脂肪便・脂溶性ビタミン吸収障害：胆汁酸が腸に届かず、ビタミンK吸収低下からPT延長をきたすことがある（ビタミンK投与で改善する点が肝合成能低下との鑑別になる）。 ・胆道系酵素（ALP、γ-GTP）の上昇、総コレステロール上昇。 ・胆管炎を合併すると発熱・右上腹部痛・黄疸（Charcotの三徴）が出現する。
Courvoisier（クールボアジェ）徴候
下部胆管の悪性閉塞（膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌）では、胆囊が緊満して圧痛のない腫大胆囊として触知されることがある。慢性炎症で胆囊壁が線維化しやすい胆石症では起こりにくいとされ、悪性閉塞を疑う手がかりとなる。
下部胆管閉塞の主な原因
・悪性：膵頭部癌、遠位胆管癌、十二指腸乳頭部癌（いずれも膵頭部領域の腫瘍としてまとめて扱われることが多い） ・良性：総胆管結石、慢性膵炎による狭窄、IgG4関連硬化性胆管炎など 画像上、腫瘍による狭窄は先細り状・不整な狭窄となりやすく、結石では結石の形に一致した陰影欠損や途絶として描出される。確定には造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）、超音波内視鏡、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）などを行い、減黄のための胆道ドレナージも考慮する。
肝硬変の身体所見（本問の誤りの選択肢）
・エストロゲン過剰による：手掌紅斑、クモ状血管腫、女性化乳房 ・門脈圧亢進による：脾腫、腹水、腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭）、食道・胃静脈瘤 ・低アルブミン血症による：浮腫、腹水 ・その他：羽ばたき振戦（肝性脳症）、ばち指など
POINT
・胆道系酵素優位の上昇＋胆管拡張＝閉塞性黄疸。 ・閉塞性黄疸では、胆汁が腸へ流れないため灰白色便、直接ビリルビンが尿へ出るためビリルビン尿（褐色尿）となり、尿中ウロビリノゲンは減少する。 ・発熱や疼痛の乏しい黄疸と下部胆管の先細り状狭窄は、膵頭部癌・遠位胆管癌・乳頭部癌などの悪性閉塞を考える。 ・手掌紅斑、腹水（波動）、浮腫、腹壁静脈怒張は肝硬変の徴候であり、肝合成能が保たれた閉塞性黄疸では典型的でない。