サージカルマスクでは守れない―血痰とるいそうから読み解く「空気感染」への備え
第105回医師国家試験 F問題 第25問
国試問題にチャレンジ
46歳の男性。咳と痰とを主訴に来院した。3か月前から倦怠感と食思〈欲〉不振とを自覚し，体重が減少してきた。最近，痰の量が増加し，時々，血液が混じるようになった。アルコール依存症で入院歴がある。意識は清明。呼吸数24/分。血圧118/82mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％。著しいるいそうを認める。マスクの種類と装着方法（①～⑤）を別に示す。 医師が患者の診察を進める際のマスクとその装着方法として適切なのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
慢性の咳・痰に血痰や体重減少を伴い、アルコール依存症や低栄養といった背景がある場合は、まず肺結核を疑い、診断確定前から感染対策を開始します。結核は直径5μm以下の飛沫核が空気中を漂って広がる空気感染症であり、診察する医療者はN95マスクを2本のゴムバンドで固定し、鼻から顎まで顔に密着させて着用します。サージカルマスクは飛沫感染予防や術野保護のためのもので、正しく装着しても空気感染は防げず、結核患者の移送時に患者自身に着けてもらう用途で使います。空気感染するのは結核・麻疹・水痘の3つであり、N95マスクは着用ごとのユーザーシールチェックと定期的なフィットテストが欠かせません。病気を診断する前に「自分と周囲をどう守るか」を判断できることは、臨床現場で働くうえでの基本となる力です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・46歳の男性、3か月前からの倦怠感・食欲不振・体重減少（慢性の全身症状） ・咳と痰があり、痰の量が増え、時に血液が混じる（血痰） ・アルコール依存症で入院歴がある（結核発病のリスク因子となる免疫能・栄養状態の低下、社会的背景） ・呼吸数24/分とやや頻呼吸、SpO2 95%、著しいるいそう
診断へのプロセス
数か月にわたる咳・痰に血痰を伴い、体重減少や倦怠感などの消耗性の全身症状があり、背景にアルコール依存症と著しい低栄養がある。この組み合わせでまず疑うべきは肺結核である。鑑別としては肺癌、肺化膿症、非結核性抗酸菌症なども挙がるが、診断が確定するまでは、周囲への感染力が最も問題となる肺結核を想定して対応する必要がある。
設問の考え方
結核菌は、患者の咳やくしゃみで出る飛沫の水分が蒸発した微小な粒子（飛沫核、直径5μm以下）に含まれ、空気中を長時間漂って遠くまで運ばれる。したがって結核は「空気感染（飛沫核感染）」をする代表的な疾患であり、診察する医療者は標準予防策に加えて空気感染予防策をとらなければならない。医療者が着用すべきマスクは、微小粒子を捕集できるN95マスク（微粒子用マスク）であり、顔に密着させて隙間なく装着することが条件となる。 写真では、①がカップ型のN95マスクを2本のゴムバンドで頭部に固定し、鼻から顎まで覆って顔に密着させている。②〜⑤はいずれもサージカルマスクであり、装着方法の正誤にかかわらず空気感染を防ぐ性能はない。
選択肢考察
- ○a. ①
カップ型のN95マスクであり、上下2本のゴムバンドを頭部と後頸部にかけて、鼻から顎までを覆い顔面に密着させている。N95マスクは米国労働安全衛生研究所（NIOSH）の基準で、0.3μm程度の試験粒子を95%以上捕集できる性能をもつ。本例のように肺結核が疑われる患者を診察する医療者が用いるべきマスクであり、装着方法も適切である。
- ×b. ②
サージカルマスクであり、さらに鼻が露出していて装着方法も誤っている。サージカルマスクは顔との間に隙間ができやすく、飛沫核のような微小な粒子を十分に防げないため、空気感染する結核の診察に用いるマスクとしては不適切である。
- ×c. ③
サージカルマスクであり、顎の下まで覆われておらず装着方法も不十分である。マスクの種類として空気感染予防には不適切であり、仮に正しく装着しても結核の感染予防には用いられない。
- ×d. ④
手術などで用いるサージカルマスクで、鼻から顎まで覆い装着方法そのものは適切である。しかしサージカルマスクは飛沫感染予防や、術者の口腔内の菌を術野に飛ばさないためのものであり、空気感染する結核菌を吸い込むことを防ぐ性能はない。
- ×e. ⑤
サージカルマスクであり、鼻から顎まで正しく覆われている。上縁に眼を保護する部分が付いたタイプのようにみえるが、マスク本体の微粒子捕集性能と顔への密着性はN95マスクに及ばない。空気感染予防には不適切である。
感染経路別予防策
標準予防策（すべての患者に行う手指衛生、個人防護具の使用など）に加え、感染経路に応じた予防策を行う。 ・空気感染予防策：結核、麻疹、水痘（播種性帯状疱疹を含む）。患者は陰圧の個室（空気感染隔離室）に収容し、医療者はN95マスクを着用する。患者自身が部屋から出るときや移送時は、患者にはサージカルマスクを着けさせる（患者から出る飛沫を抑えるのが目的であり、N95マスクは不要）。 ・飛沫感染予防策：インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎、マイコプラズマ肺炎、百日咳など。飛沫（直径5μmより大きく、1〜2m程度で落下する）が対象で、医療者はサージカルマスクを着用する。 ・接触感染予防策：MRSAなどの薬剤耐性菌、クロストリディオイデス・ディフィシル、疥癬など。手袋・ガウンを使用する。
N95マスクの装着上の注意
・着用のたびにユーザーシールチェック（両手でマスクを覆って息を吐いたり吸ったりし、周囲から空気が漏れないか確かめる）を行う。 ・自分の顔に合うサイズ・型を選ぶため、定期的にフィットテストを受けておく。 ・ゴムバンドを必ず2本とも頭部にかけ、鼻の部分の金属片を鼻の形に合わせる。
肺結核の診断
2週間以上続く咳・痰、血痰、微熱、寝汗、体重減少などで疑う。胸部X線で上葉（S1、S2、S6）の浸潤影や空洞を認めることが多い。喀痰の抗酸菌塗抹・培養・核酸増幅検査（PCRなど）で診断し、塗抹陽性例は感染性が高い。リスク因子には高齢、糖尿病、低栄養、アルコール依存、HIV感染、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬・生物学的製剤の使用、胃切除後、じん肺などがある。
POINT
・慢性の咳・痰、血痰、体重減少に、アルコール依存症・低栄養という背景があれば肺結核を疑う。 ・結核は空気感染（飛沫核感染）であり、医療者はN95マスクを顔に密着させて着用する。 ・サージカルマスクは飛沫感染予防用であり、結核患者自身の移送時に患者に着用させるのに用いる。 ・空気感染する疾患は結核・麻疹・水痘の3つを確実に覚える。 ・N95マスクは着用ごとにユーザーシールチェックを行う。