冷たい汗と突然の下腹部痛―「どのショックか」を皮膚と年齢で見抜く

所見の整理

・36歳の女性（生殖年齢の女性） ・30分前に突然始まった激しい下腹部痛 ・脈拍112/分（頻脈）、血圧68/52 mmHg（収縮期血圧90 mmHg未満の低血圧） ・皮膚は冷たく湿っている（末梢血管の収縮と交感神経の緊張による冷汗）、苦悶様表情、独歩不能 ・体温35.6℃（発熱なし） ・心音と呼吸音に異常なし ・腹部は平坦で、下腹部に圧痛はあるが反跳痛（腹膜刺激症状の一つ）はない

ショックの判定

頻脈、低血圧、皮膚の冷感・湿潤がそろっており、明らかにショック状態である。ショック指数（shock index：脈拍数÷収縮期血圧）は 112÷68 ≒ 1.6 であり、出血性ショックであればすでに循環血液量のかなりの部分（おおよそ1.5 L前後以上）が失われていると推定される。

病態の鑑別

ショックは、原因から大きく次の4つに分けて考える。 ・循環血液量減少性ショック（出血、脱水など）：皮膚は冷たく湿る（cold shock） ・心原性ショック（心筋梗塞などによる心筋収縮不全、不整脈など）：心音の異常、肺うっ血によるラ音などを伴いやすい ・心外閉塞・拘束性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）：呼吸音の左右差、心音の減弱、頸静脈の怒張などを伴う ・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、神経原性など）：初期には末梢血管が拡張して皮膚が温かい（warm shock）ことが多い 本例は皮膚が冷たく湿っていて発熱がなく、心音・呼吸音にも異常がないことから、循環血液量減少性ショックが最も考えやすい。嘔吐・下痢などの体液喪失の病歴や、吐血・下血などの外出血もない。そこで、突然の腹痛とともに発症している点を合わせると、体の内側、つまり腹腔内への出血が最も疑われる。 腹部が平坦で反跳痛がないことは、腹腔内出血を否定する根拠にはならない。血液は細菌性腹膜炎ほど強い腹膜刺激症状を起こさないことが多く、発症早期ではとくに目立たない。 生殖年齢の女性の急な下腹部痛とショックでは、異所性妊娠（子宮外妊娠）の破裂や卵巣出血（黄体出血）をまず考える。実際の診療では、急速輸液で循環を支えながら、尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）による妊娠反応、経腟超音波検査（ダグラス窩の液体貯留）、血算などで出血源を探し、必要なら緊急手術を行う。

ショックの分類と特徴

・循環血液量減少性：出血、脱水、熱傷など。中心静脈圧は低く、皮膚は冷たく湿潤。 ・心原性：心筋梗塞、心筋症、重い不整脈、弁膜症など。中心静脈圧は高く、肺うっ血を伴いやすい。 ・心外閉塞・拘束性：緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症。頸静脈の怒張がみられる。 ・血液分布異常性：敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷による神経原性ショックなど。初期は皮膚が温かい。神経原性では徐脈を伴うのが特徴である。

ショックの5徴（5P）

蒼白（pallor）、虚脱（prostration）、冷汗（perspiration）、脈拍触知不能（pulselessness）、呼吸不全（pulmonary insufficiency）。

ショック指数（shock index）

脈拍数÷収縮期血圧で求め、出血量の目安とする。およそ 1.0 で約1 L、1.5 で約1.5 L、2.0 で約2 Lの出血が推定される（成人）。

生殖年齢の女性で腹腔内出血を起こす主な疾患

・異所性妊娠（子宮外妊娠）の破裂：最終月経から6〜8週ごろに起こりやすい。妊娠反応は陽性だが、子宮内に胎嚢が確認できない。卵管妊娠が最も多い。 ・卵巣出血（黄体出血）：黄体期（月経周期の後半）に起こりやすく、性交後に発症することもある。妊娠反応は陰性。 いずれも、経腟超音波検査でダグラス窩に液体貯留（エコーフリースペース）を認める。ダグラス窩穿刺で血液が引けることも診断の根拠になる。ショックを伴う場合は、輸液・輸血で循環を支えつつ緊急手術を考慮する。