「原因不明」と言われ続けた動悸―まず返すべきは診断ではなく共感の一言
第105回医師国家試験 F問題 第18問
国試問題にチャレンジ
34歳の女性。動悸を主訴に来院した。初診時の医療面接の会話を示す。 医師 「お待たせしました。Aさんですね。私が担当のBです。よろしくお願いします。今日はどうされましたか」 患者 「半年ほど前から時々動悸の発作が起こるようになったので来ました」 医師 「それでは，少し詳しく教えて下さい」 患者 「はい。突然胸がドキドキしてきたと思ったら急激にひどくなって，手足がふるえ出し，胸がしめつけられるように息苦しくなって，居ても立ってもいられなくなります。このまま死んでしまうのではないかと恐怖を感じます」 医師 「それは大変つらいでしょうね。その後はどうなりますか」 患者 「動けなくなって救急車で運ばれたことも何度かあります。しかし，病院に着くころにはだいたい症状が治まっていて，いくつかの病院で何度も検査を受けましたが，原因はわかりませんでした」 医師 「どのようなときに症状は起こりますか」 患者 「バスや地下鉄の中で起こることが多いので，いつ動悸が起こるのかと不安で最近は外出もなかなかできません。仕事も1か月ほど前から休んでいます」 この後の医師の言葉として最も適切なのはどれか。
- a.「職場でのトラブルについて教えて下さい」
- b.「症状があるときに検査をしてみましょう」
- c.「そこまで不安が強いと無理もないでしょう」
- d.「誰かあなたの症状を証明できる人はいませんか」
- e.「何か強いストレスをため込んでいるのではないですか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
医療面接で患者が苦痛や不安を打ち明けた場面では、その感情を理解して言葉で返す理解的（共感的）態度が最も基本であり、「そこまで不安が強いと無理もないでしょう」のような応答が信頼関係の土台をつくります。医師の推測で原因を決めつける解釈的な応答や、訴えを疑う言葉、苦痛を受け止めないまま話題や検査に移る応答は、内容が医学的に妥当でも患者を傷つけ、信頼を損ないかねません。本例のように、突然の動悸・息苦しさ・死の恐怖が短時間で治まり、検査で異常がなく、予期不安と回避行動を伴う場合はパニック症（広場恐怖の合併）を考えますが、甲状腺機能亢進症や不整脈などの身体疾患の除外も並行して必要です。パニック症はSSRIや認知行動療法で改善が期待でき、治療を継続するうえでも初診時のラポール形成が鍵になります。Porterの5分類を意識して応答を選ぶ練習は、OSCEだけでなく日々の診療の質を支える技術です。
解答・解説
正解はcです
会話から読み取れること
・34歳の女性。半年前から、動悸の発作を繰り返している。 ・発作は突然始まり、急激に強くなる。動悸に加えて手足のふるえ、胸の締めつけ感、息苦しさがあり、「このまま死んでしまうのではないか」という強い恐怖を伴う。 ・救急車で運ばれても、病院に着くころには症状が治まっている。何度も検査を受けたが、身体的な原因は見つかっていない。 ・発作はバスや地下鉄の中で起こりやすい。「また起こるのではないか」という不安（予期不安）から外出を避けるようになり、1か月前から仕事も休んでいる。
考えられる病態
予期しない強い発作が突然起こり、数分以内に頂点に達して比較的短時間で治まるという経過は、パニック発作の典型である。発作が繰り返され、予期不安や回避行動によって生活に支障が出ていることから、パニック症（パニック障害）が最も疑われる。すぐに逃げ出したり助けを求めたりしにくい乗り物の中を避けている点は、広場恐怖（agoraphobia）を伴っている可能性を示す。ただし、甲状腺機能亢進症、発作性の不整脈、褐色細胞腫、低血糖なども似た症状を起こすため、身体疾患の除外は別に必要である。
設問の考え方
本問で問われているのは診断ではなく、初診の医療面接での医師の応答である。患者は「何度検査しても原因がわからない」「外出もできず仕事も休んでいる」という強い苦痛と不安を打ち明けたところである。この場面で最も大切なのは、患者のつらさを受け止め、その気持ちを理解していることを言葉で返す共感的な態度である。そうすることで患者は安心して話を続けられ、医師と患者の信頼関係（ラポール）が築かれる。医師の推測を押しつけたり、患者の訴えを疑ったりする応答は、信頼関係を損なう。
選択肢考察
- ×a. 「職場でのトラブルについて教えて下さい」
患者は職場でのトラブルについて何も話していない。仕事を休んでいるのは外出への不安のためであり、「トラブルがある」と決めつけた問いかけは唐突である。患者が語った苦痛を受け止めないまま話題を変えることになり、「話を聞いてもらえていない」と感じさせてしまう。職場環境などの心理社会的な背景は、信頼関係ができた後に開放型の質問（「はい・いいえ」で答えられない質問）で自然に聴いていくのがよい。
- ×b. 「症状があるときに検査をしてみましょう」
発作時の心電図などで不整脈を確かめることには医学的な意味がある。しかし患者はすでに何度も検査を受けて原因が見つからず、発作そのものへの恐怖から外出もできない状態である。その患者に、つらさを受け止めないまま「発作のときに検査をしよう」と伝えると、突き放された印象を与え、不安を強めてしまう。初診の医療面接の、この場面の応答としては不適切である。
- ○c. 「そこまで不安が強いと無理もないでしょう」
外出できず仕事も休んでいるという患者の状況と、その背景にある強い不安を理解し、「そう感じるのは当然だ」と気持ちに寄り添って返している。共感的（理解的）な応答であり、患者は自分のつらさが医師に伝わったと感じて安心し、さらに話しやすくなる。信頼関係を築くうえで、この場面で最も適切な言葉である。
- ×d. 「誰かあなたの症状を証明できる人はいませんか」
患者の訴えを疑っている、つまり詐病（利益のために病気を装うこと）を疑っているとも受け取れる言葉である。原因がわからず苦しんできた患者をさらに傷つけ、信頼関係を大きく損なう。発作時の様子を家族などから聴くことは情報収集として意味があるが、このような言い方は不適切である。
- ×e. 「何か強いストレスをため込んでいるのではないですか」
医師が自分の推測で症状の原因を決めつけて伝える、解釈的な応答である。身体の病気を心配して受診した患者には「気のせいだと言われた」と受け取られやすい。患者の考えと食い違えば反発を招き、信頼関係を築きにくくなる。ストレスの有無は、患者の気持ちを受け止めたうえで開放型の質問で尋ねるべきである。
医療面接での医師の応答の型（Porterの分類）
・評価的態度：患者の考えや行動の善し悪しを判断して伝える（例：「それはよくないですね」） ・解釈的態度：医師が原因や意味を推測して伝える（例：「ストレスのせいでしょう」） ・調査的態度：医師の関心に沿って情報を集めようと質問する ・支持的態度：患者を励まし、安心させる（例：「一緒に治していきましょう」） ・理解的（共感的）態度：患者の感情や考えを理解し、それを言葉にして返す（例：「それはつらかったですね」） 初診の医療面接、とくに患者が苦痛や不安を打ち明けた場面では、理解的（共感的）態度が最も重視される。
医療面接の基本的な技法
・開放型の質問（「どのような症状ですか」）から始め、必要に応じて閉鎖型の質問（「はい・いいえ」で答える質問）で確認する。 ・うなずき、あいづち、繰り返し、要約によって、話を聴いていることを示す。 ・共感：患者の感情を理解し、言葉で返す。 ・患者の解釈モデル（病気についての考え、心配していること、期待していること）を聴く。
パニック症（パニック障害）の要点
・パニック発作：強い恐怖や不快感が突然起こり、数分以内に頂点に達する。動悸、発汗、ふるえ、息苦しさ、胸痛・胸部不快感、嘔気、めまい、現実感の喪失、自制を失うことへの恐怖、死ぬことへの恐怖などを伴う。 ・DSM-5では、予期しないパニック発作が繰り返し起こり、そのうち少なくとも1回の発作の後に、1か月以上、次の発作への持続的な心配（予期不安）か、発作を避けるための行動の変化が続くことが診断の条件となる。 ・広場恐怖を合併しやすい。乗り物、人混み、閉ざされた場所など、逃げ出しにくい・助けを得にくい状況を恐れて避ける。DSM-5では独立した診断として扱われる。 ・治療：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が第一選択の薬物療法である。ベンゾジアゼピン系抗不安薬は依存に注意しつつ短期間補助的に使う。認知行動療法（段階的な曝露療法を含む）も有効である。 ・鑑別：甲状腺機能亢進症、発作性上室頻拍などの不整脈、褐色細胞腫、低血糖、狭心症、喘息、カフェインや薬物の影響など。
POINT
・医療面接では、患者の苦痛や不安を受け止める共感的（理解的）態度が最も基本である。 ・医師の推測を押しつける応答（解釈的態度）、患者の訴えを疑う応答、唐突に話題を変える応答は、信頼関係を損なう。 ・突然の強い動悸・息苦しさ・死の恐怖が短時間で治まり、検査で異常がなく、予期不安と回避行動を伴う場合は、パニック症（広場恐怖の合併）を考える。