再灌流直後の急変―PCI中のショックは「手技そのもの」を疑え

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  脳梗塞

   カテーテル操作で血栓やプラークの破片が飛び、脳梗塞を起こすことはある。しかし脳梗塞の主な症状は片麻痺、失語、意識障害などの神経症状であり、それだけでショック（循環の破綻）や急な頻脈を起こすことはない。本例の病態の中心は、再灌流直後に突然起こった循環不全である。意識レベルの低下は、血圧が下がって脳血流が減ったためと考えるのが妥当である。

2. ×b.  乳頭筋断裂

   後乳頭筋は右冠動脈（または回旋枝）から出る後下行枝だけから血流を受けている（単一の血管支配）。そのため下壁（下後壁）梗塞では後乳頭筋が障害されやすく、断裂すると急性の重症僧帽弁逆流による心原性ショックと肺水腫が起こる。この点で、本例の鑑別には挙がる。しかし乳頭筋断裂は、壊死した組織が脆くなる梗塞発症後2～7日ごろに多い。発症約1時間で、PCIの最中に起こることは考えにくい。また断裂すれば新たな汎収縮期雑音や急速な肺うっ血が現れるはずだが、それを示す記載もない。したがって、可能性が最も高いとはいえない。

3. ×c.  心室中隔穿孔

   心室中隔穿孔は前壁中隔梗塞に多く、下壁梗塞でも中隔の下部（後方）に起こることがある。多くは梗塞発症後3～5日ごろに生じる。穿孔すると左心室から右心室への短絡（左→右シャント）が生じ、胸骨左縁に新たな汎収縮期雑音が聞こえる。右心室へ流れる血液の量が増えるにつれて、両心不全が進んでいく。発症1時間の時点でPCIの手技中に突然ショックになる経過とは合わない。

4. ×d.  肺血栓塞栓症

   肺血栓塞栓症の多くは、下肢の深部静脈にできた血栓が肺動脈に詰まって起こる。長期の臥床、手術後、悪性腫瘍、長時間の同じ姿勢などが誘因となる。本例は発症から1時間で、臥床期間はほとんどない。急性冠症候群のPCIではヘパリンによる抗凝固療法も行われている。こうした状況で再灌流直後に肺血栓塞栓症が起こることは考えにくく、心筋梗塞やPCIに特有の合併症でもない。

5. ○e.  心タンポナーデ

   PCIでは、ガイドワイヤーが冠動脈の壁を突き抜けたり、バルーンやステントを拡張したときに冠動脈が裂けたりすることがある。これが冠動脈穿孔・破裂であり、出血が心膜腔にたまって急性心タンポナーデを起こす。急性の場合は、100～200 mL程度の少ない量でも心膜が伸びないために心膜腔の圧が急に上がり、心室の拡張が妨げられる。その結果、1回拍出量が減り、頻脈、血圧低下、ショック、脳血流低下による意識障害が次々に起こる。PCIの手技中（再灌流直後）に突然ショックになり、頻脈を伴ったという経過に最もよく合う。梗塞部の心筋が早い時期に破裂した場合も、心タンポナーデの原因になりうる。心エコーで心嚢液の貯留を確かめ、すぐに心嚢穿刺を行う。