妊娠反応陽性なのに子宮は空っぽ―卵管妊娠の陰にひそむ「気づかれない感染症」

所見の整理

・22歳女性。無月経と右下腹部痛で来院した。 ・脈拍104/分で頻脈、血圧88/60 mmHgで低い。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.2で、1を超えている。腹腔内への出血による循環血液量の減少（出血性ショック）が疑われる。体温は37.8℃と軽度上昇している。 ・妊娠反応は陽性だが、経腟超音波で子宮内に胎嚢（GS：gestational sac）がない。右付属器（卵管・卵巣）のあたりに22 mmの腫瘤像がある。

診断へのプロセス

妊娠反応が陽性なのに子宮内に胎嚢がみえない場合、考えられるのは次の三つである。 ・まだ胎嚢がみえない、ごく初期の正常妊娠 ・流産 ・異所性妊娠（子宮外妊娠） 経腟超音波では、正常妊娠なら妊娠5週前後で子宮内に胎嚢がみえる。本例では、片側の下腹部痛、付属器の腫瘤、ショックを思わせるバイタルサインがそろっている。したがって、異所性妊娠（その大部分を占める卵管妊娠）が破裂し、腹腔内に出血していると考えられる。確認には、ダグラス窩（子宮と直腸の間のくぼみ）の液体貯留（エコーフリースペース）の有無、血中hCGの値、ダグラス窩穿刺などを用いる。治療は、ショックであれば緊急の腹腔鏡手術または開腹手術（卵管切除など）である。

設問の考え方

設問は、異所性妊娠の原因となった性感染症を問うている。卵管妊娠の最大の危険因子は、卵管の炎症（卵管炎・骨盤内炎症性疾患）による卵管の障害である。炎症で卵管の内腔が狭くなったり、繊毛の働きが損なわれたり、卵管の周りが癒着したりすると、受精卵が子宮まで運ばれず卵管内に着床してしまう。上行感染によって卵管炎を起こす代表的な性感染症は、クラミジア・トラコマティス感染症（と淋菌感染症）である。

異所性妊娠（子宮外妊娠）

・受精卵が子宮内膜以外の場所に着床した状態で、全妊娠の約1～2％にみられる。着床部位は卵管が大部分（約95％）を占め、なかでも卵管膨大部が最も多い。ほかに卵管間質部、卵巣、腹腔、子宮頸管などがある。 ・危険因子：異所性妊娠の既往、卵管炎や骨盤内炎症性疾患（クラミジア、淋菌）の既往、卵管の手術歴、子宮内避妊具（IUD）の使用中の妊娠、生殖補助医療、喫煙など。 ・症状：無月経、不正性器出血、下腹部痛が三徴である。破裂すると腹腔内出血によって急激な腹痛、出血性ショック、ダグラス窩の圧痛や膨隆が起こる。 ・診断：妊娠反応陽性なのに子宮内に胎嚢がないこと。経腟超音波で子宮内の胎嚢がみえる血中hCGの目安（discriminatory zone、施設により1,500～3,500 IU/L程度）を超えても子宮内に胎嚢がなければ、異所性妊娠を強く疑う。付属器の腫瘤や、ダグラス窩のエコーフリースペースも参考になる。 ・治療：破裂してショックの場合は緊急手術（腹腔鏡下または開腹での卵管切除術）を行う。破裂しておらず状態が安定していれば、卵管を温存する手術（卵管線状切開術）、メトトレキサートによる薬物療法、あるいは経過観察を選ぶこともある。

クラミジア感染症（女性）

・症状が乏しいことが多く、感染が気づかれずに広がりやすい。子宮頸管炎から卵管炎・骨盤内炎症性疾患、Fitz-Hugh-Curtis症候群へと進み、卵管性不妊や異所性妊娠の原因になる。 ・妊婦では、産道を通るときに新生児にうつり、新生児結膜炎や新生児肺炎を起こすことがある。そのため妊婦健診でスクリーニングを行う。 ・診断は子宮頸管の検体を用いた核酸増幅法（PCRなど）で行う。治療はマクロライド系（アジスロマイシン）またはテトラサイクリン系（ドキシサイクリン、妊婦には使わない）である。パートナーも同時に治療する。