「介護が必要か」がすべての基準―認知症も対象になる介護保険のしくみ
第105回医師国家試験 E問題 第20問
国試問題にチャレンジ
介護保険について正しいのはどれか。
- a.被保険者は65歳以上である。
- b.主治医意見書には要介護度を記入する。
- c.認知機能の障害は介護保険の対象となる。
- d.ADLが自立していても独居であれば利用できる。
- e.地域包括支援センターは二次医療圏ごとに設置される。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
介護保険の保険者は市町村で、被保険者は40歳以上です。65歳以上の第1号被保険者は原因を問わず、40〜64歳の第2号被保険者は初老期における認知症などの16の特定疾病が原因の場合に給付を受けられます。要介護認定では身体機能だけでなく認知機能の障害や行動・心理症状による介護の手間も評価されるため、認知機能の障害は給付の対象となります。主治医意見書は判定の資料で要介護度は書かず、要介護度は介護認定審査会の判定に基づき市町村が認定します。また給付の要件は介護の必要性であって独居などの家族構成ではなく、地域包括支援センターは市町村が中学校区程度の圏域を目安に設置するもので、二次医療圏とは無関係です。制度の骨格を理解しておくことは、将来主治医意見書を書き、患者を地域の介護につなぐ医師としての実務に直結します。
解答・解説
正解はcです
介護保険制度の骨格
介護保険は、高齢化に伴う介護需要の増大に対応するため、2000年4月に施行された社会保険制度である（根拠法は介護保険法）。要点は次のとおりである。 ・保険者: 市町村および特別区（東京23区）。 ・被保険者: 40歳以上の者。65歳以上が第1号被保険者、40歳以上65歳未満の医療保険加入者が第2号被保険者である。 ・財源: 利用者負担を除いた給付費の半分を公費（国・都道府県・市町村）、残り半分を第1号・第2号被保険者の保険料でまかなう。 ・利用の流れ: 本人・家族などが市町村に申請 → 市町村職員などによる認定調査と主治医意見書 → コンピュータによる一次判定 → 介護認定審査会による二次判定 → 市町村が要支援1・2、要介護1〜5、非該当（自立）のいずれかを認定する。
給付の対象となる条件
給付を受けられるのは、要介護状態または要支援状態と認定された者である。第1号被保険者は原因を問わず、第2号被保険者は加齢に伴って生じる16の特定疾病が原因の場合に限って対象となる。ここでいう介護の必要性は、身体機能だけでなく認知機能の低下による日常生活上の支障も含めて評価される。
考え方
選択肢を上記の枠組みに当てはめると、被保険者の年齢（40歳以上）、主治医意見書の役割（判定の資料であり判定結果そのものではない）、給付の条件（介護の必要性であって家族構成ではない）、地域包括支援センターの設置主体（市町村）を正しく理解しているかが問われている。
選択肢考察
- ×a. 被保険者は65歳以上である。
誤り。被保険者は40歳以上の者である。65歳以上は第1号被保険者で、要介護・要支援状態となった原因を問わず給付を受けられる。40歳以上65歳未満の医療保険加入者は第2号被保険者で、特定疾病（初老期における認知症、脳血管疾患、末期がんなど16疾病）が原因の場合に限り給付対象となる。
- ×b. 主治医意見書には要介護度を記入する。
誤り。主治医意見書は、申請者の傷病名、症状の安定性、心身の状態（認知症高齢者・障害高齢者の日常生活自立度など）、特別な医療の有無、生活機能や介護に関する意見などを医学的立場から記載する書類であり、要介護度の記入欄はない。要介護度は、認定調査の結果と主治医意見書の一部項目から一次判定を行い、介護認定審査会が主治医意見書などを参考に二次判定を行ったうえで、市町村が認定する。
- ○c. 認知機能の障害は介護保険の対象となる。
正しい。要介護認定では、身体機能だけでなく、記憶・理解などの認知機能や、徘徊などの行動・心理症状（BPSD）による介護の手間も評価される。したがって認知機能の障害によって介護が必要であれば給付の対象となる。第1号被保険者は原因疾患を問わず、第2号被保険者でも初老期における認知症（若年性認知症）は特定疾病に含まれるため対象となる。
- ×d. ADLが自立していても独居であれば利用できる。
誤り。介護保険の給付は、要介護状態・要支援状態であることが条件であり、独居かどうかといった家族構成や生活環境は給付の要件ではない。日常生活動作（ADL、activities of daily living: 食事・排泄・入浴・移動など）が自立して介護や支援の必要がなければ、独居であっても非該当（自立）と判定され、介護給付・予防給付は受けられない。
- ×e. 地域包括支援センターは二次医療圏ごとに設置される。
誤り。地域包括支援センターは、2005年の介護保険法改正（2006年施行）で創設された機関で、市町村が設置主体である（社会福祉法人などへの委託も可能）。おおむね中学校区程度の日常生活圏域を単位として設置されることが想定されており、二次医療圏（一般の入院医療を完結させる単位として都道府県が医療計画で設定する圏域）とは関係がない。保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員が配置され、総合相談支援、権利擁護（高齢者虐待への対応など）、包括的・継続的ケアマネジメント支援、介護予防ケアマネジメントを担う。
第1号被保険者と第2号被保険者
・第1号: 65歳以上。保険料は原則として年金から天引き（特別徴収）される。給付は原因を問わない。 ・第2号: 40歳以上65歳未満の医療保険加入者。保険料は医療保険料と一括して徴収される。給付は特定疾病が原因の場合に限る。
特定疾病（16疾病）
1. がん（回復の見込みがない状態に至ったと医師が判断したもの。かつては「がん末期」と表記された） 2. 関節リウマチ 3. 筋萎縮性側索硬化症 4. 後縦靱帯骨化症 5. 骨折を伴う骨粗鬆症 6. 初老期における認知症 7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびParkinson病（Parkinson病関連疾患） 8. 脊髄小脳変性症 9. 脊柱管狭窄症 10. 早老症 11. 多系統萎縮症 12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症 13. 脳血管疾患 14. 閉塞性動脈硬化症 15. 慢性閉塞性肺疾患 16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
利用者負担
サービス利用時の自己負担は原則1割であるが、一定以上の所得がある第1号被保険者は2割または3割となる。
地域包括ケアシステム
高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けられるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する体制を、日常生活圏域（おおむね30分以内に必要なサービスが提供される範囲、中学校区が目安）ごとに構築することが目指されている。地域包括支援センターはその中核機関である。
補足: 総合事業
要支援者や、基本チェックリストで生活機能の低下がみられた者（事業対象者）は、市町村が行う介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを利用できる。ただしこれも生活機能の低下が条件であり、独居であることだけで利用できるわけではない。
POINT
・介護保険の保険者は市町村、被保険者は40歳以上（65歳以上が第1号、40〜64歳の医療保険加入者が第2号）。 ・第2号被保険者は16の特定疾病（初老期における認知症を含む）が原因の場合のみ給付対象。 ・主治医意見書は判定の資料であり、要介護度は介護認定審査会の判定に基づき市町村が認定する。 ・給付の要件は要介護・要支援状態であることで、独居などの家族構成は要件ではない。 ・地域包括支援センターは市町村が設置し、二次医療圏とは無関係。