唾液が減ると何が起こる？―Sjögren症候群を「乾き」の帰結から理解する

所見の整理

・32歳女性。自覚症状として眼の乾燥（ドライアイ）と口腔の乾燥（ドライマウス）がある。 ・白血球3,100/μLと軽度の減少。好中球は55％で、絶対数に直すと約1,700/μL（3,100×0.55）であり、易感染性が問題となる目安（おおむね1,000/μL未満、特に500/μL未満）には達していない。 ・リウマトイド因子（RF）陽性、抗核抗体陽性（斑紋型）、抗SS-A抗体陽性、抗SS-B抗体陽性。

診断へのプロセス

中年女性の眼・口腔の乾燥症状に、抗SS-A抗体と抗SS-B抗体の両者陽性が加わっており、Sjögren（シェーグレン）症候群と診断できる。本症は涙腺・唾液腺などの外分泌腺にリンパ球が浸潤して分泌が低下する自己免疫疾患である。RF陽性や抗核抗体（斑紋型）陽性、高γグロブリン血症もよくみられ、白血球減少は本症の2〜4割程度に認められる血液所見である。関節リウマチやSLEなど他の膠原病を伴わない場合は一次性（原発性）Sjögren症候群とよぶ。確定には、涙液分泌検査（Schirmer試験）、唾液分泌量測定、口唇小唾液腺生検、唾液腺造影・シンチグラフィなどを組み合わせる。

設問の考え方

本症の臨床的特徴を問う問題である。乾燥症状がどのような二次的な問題（う歯、口腔カンジダ症、角結膜炎など）を引き起こすか、抗SS-A抗体が妊娠にどう関わるか（流産ではなく新生児ループス）、乾燥症状の治療の基本（対症療法）は何か、を整理しておくと各選択肢を判断できる。

Sjögren症候群の概要

・外分泌腺（涙腺、唾液腺）へのリンパ球浸潤による慢性炎症を主体とする自己免疫疾患。中年女性に多い（男女比はおおむね1：10以上）。 ・一次性（原発性）：他の膠原病を伴わないもの。二次性（続発性）：関節リウマチ、SLE、全身性強皮症などに合併するもの。

症状

・腺症状：ドライアイ（乾燥性角結膜炎）、ドライマウス、う歯多発、耳下腺腫脹（反復性）など。 ・腺外症状：関節痛、Raynaud現象、環状紅斑、高γグロブリン血症性紫斑、間質性肺炎、間質性腎炎・尿細管性アシドーシス（低カリウム血症を伴うことがある）、末梢神経障害、自己免疫性甲状腺炎など。 ・悪性リンパ腫（特にMALTリンパ腫）の発生リスクが一般人口より高い。持続する唾液腺腫脹、単クローン性免疫グロブリン、低補体血症、クリオグロブリン血症などはリスク因子とされる。

検査所見

・自己抗体：抗SS-A（Ro）抗体（感度が高い）、抗SS-B（La）抗体（特異度が高い）、RF、抗核抗体（斑紋型）。 ・高γグロブリン血症（多クローン性）、赤沈亢進、白血球減少など。 ・腺機能・形態検査：Schirmer試験（5分間で5mm以下を陽性とする）、蛍光色素試験・ローズベンガル試験、ガム試験やサクソン試験による唾液分泌量測定、唾液腺造影（apple tree様の点状陰影）、唾液腺シンチグラフィ、口唇小唾液腺生検（導管周囲のリンパ球浸潤）。

診断基準（厚生省改訂診断基準 1999年）

①生検病理組織検査（口唇腺または涙腺）、②口腔検査（唾液腺造影・唾液分泌量・シンチグラフィ）、③眼科検査（Schirmer試験＋色素試験）、④血清検査（抗SS-A抗体または抗SS-B抗体）の4項目のうち2項目以上を満たせばSjögren症候群と診断する。国際的には2016年のACR/EULAR分類基準も用いられる。

妊娠との関係

抗SS-A抗体陽性の母体から生まれた児に新生児ループスが起こりうる。先天性完全房室ブロックの頻度は1〜2％程度と低いが、生じると不可逆的でペースメーカーを要することがある。

治療

・乾燥症状：人工涙液・各種点眼、涙点プラグ、人工唾液、セビメリン・ピロカルピン内服、口腔ケア・歯科管理。 ・腺外病変：重症度に応じて副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬を用いる。