坂道で締めつけられる胸―運動負荷で虚血を証明したら、次は「冠動脈そのもの」を見に行く

所見の整理

・57歳女性。1か月前から、通勤時に坂道を歩くと胸部圧迫感と呼吸困難が出現し、立ち止まる（安静にする）と軽快する。労作で誘発され、安静で数分以内に消失する胸部症状は、労作性狭心症に典型的である。 ・症状は徐々に増悪している。 ・バイタルサインでは血圧146/82 mmHgとやや高いほかは異常なく、心音も正常である。

運動負荷心電図の読み方

・負荷前：明らかなST-T変化はない。 ・負荷後：II、III、aVFの下壁誘導と、V4〜V6の前胸部誘導でST部分が水平型〜下降型に低下している。 ・運動負荷心電図の一般的な陽性基準は、J点から60〜80 msecの点で0.1 mV（1 mm）以上の水平型または下降型ST低下である。本例はこの基準を満たし、運動により心筋虚血が誘発されたと判断できる。

診断へのプロセスと設問の考え方

典型的な労作時胸部症状に運動負荷試験陽性が加わっているので、冠動脈の器質的狭窄による労作性狭心症が強く疑われる。次に必要なのは、どの冠動脈のどこが、どの程度狭いのかを直接確かめることである。これは確定診断になるだけでなく、治療法（薬物療法、経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉、冠動脈バイパス術〈CABG〉）を選ぶ基礎にもなる。その目的に最も適しているのは冠動脈造影である。 なお、ST低下は心内膜下の虚血を反映しており、ST上昇と違って、ST低下が出た誘導から責任冠動脈を特定することはできない。本例では下壁誘導と側壁寄りの前胸部誘導の両方でST低下がみられ、広い範囲の虚血（多枝病変の可能性）もありうる。その意味でも、冠動脈造影で病変を直接評価する意義は大きい。

狭心症の分類

・誘因による分類：労作性狭心症（器質的狭窄によって、労作時に心筋酸素需要が供給を上回る）と、安静時狭心症（冠攣縮性狭心症など）。 ・経過による分類：安定狭心症と不安定狭心症。不安定狭心症は、新規発症、増悪型（発作の頻度・強さ・持続時間が増す）、安静時に起こるもの、に分けられる。急性冠症候群（ACS）に含まれ、急性心筋梗塞に移行する危険が高い。

運動負荷心電図

・方法：トレッドミル（Bruceプロトコルなど）、エルゴメータ、Master二階段試験。 ・陽性基準：0.1 mV以上の水平型または下降型ST低下（安静時にすでにST低下がある場合はさらに0.2 mV以上の低下）、または0.1 mV以上のST上昇。上行型ST低下は偽陽性が多い。女性では偽陽性率が比較的高いことも知られている。 ・禁忌：急性心筋梗塞の発症早期、不安定狭心症（リスクの高いもの）、重症大動脈弁狭窄症、急性大動脈解離、コントロールされていない不整脈・心不全、急性肺塞栓症など。

虚血性心疾患の検査の位置づけ

・虚血を証明する検査：運動負荷心電図、負荷心筋シンチグラフィ（虚血の部位・範囲がわかる）、負荷心エコー、負荷心筋灌流MRI。 ・冠動脈の形態をみる検査：冠動脈CT（非侵襲的で除外診断に有用）、冠動脈造影（ゴールドスタンダード、治療に直結する）。 ・機能的評価：冠血流予備量比（FFR）。一般にFFR 0.80以下で、その狭窄が虚血の原因として有意と判断し、血行再建の適応を考える。 ・現在は「狭窄があれば広げる」のではなく、虚血の有無と範囲、心筋のviabilityを評価したうえで血行再建の適応を決めることが重視されている。

冠攣縮性狭心症との違い

冠攣縮性狭心症は、夜間から早朝の安静時に発作が起こり、発作時にST上昇を示す。診断にはHolter心電図や、冠動脈造影中のアセチルコリン・エルゴノビン負荷試験が用いられる。治療ではカルシウム拮抗薬が第一選択である。