治すより、和らげる―終末期の息苦しさにモルヒネを選ぶ理由

所見の整理と診断

95歳男性。肺腺癌（肺内転移・骨転移・心膜転移）と診断され、本人・家族の意思で積極的治療は行わず在宅療養中であった。前日からの呼吸困難の増悪で搬入され、呼吸数32/分・努力様、SpO2 88％の呼吸不全、脈拍120/分・血圧72/40 mmHgの循環不全、頸静脈怒張、両側下腿浮腫を認める。胸部エックス線写真では原発巣の増大・心陰影拡大・胸水、心電図では洞性頻脈と低電位がみられる。心膜転移を背景に、低血圧・頸静脈怒張・心陰影拡大・低電位がそろうことから、癌性心膜炎による心膜液貯留と心タンポナーデが最も考えられる。癌の進行（原発巣増大、胸水貯留）も呼吸困難に加わっている。

設問の考え方

本問で重要なのは、患者が「積極的治療を行わない」と自ら選択した終末期の癌患者であるという点である。治療の目標は延命や病態の根治ではなく、苦痛（ここでは強い呼吸困難）を和らげることにある。したがって、薬剤も「呼吸困難という症状を緩和できるか」「低血圧・呼吸不全の状態で安全に使えるか」という視点で選ぶ。 終末期癌患者の呼吸困難の緩和には、オピオイド（特にモルヒネ）が第一選択として推奨されている。モルヒネは延髄の呼吸中枢の二酸化炭素に対する反応性を下げ、呼吸困難感（息苦しさの自覚）を軽減する。一方、血圧を下げる薬剤（カルシウム拮抗薬、硝酸薬）は低血圧の本例では使えず、筋弛緩薬には適応がない。 なお、モルヒネにも血管拡張作用や呼吸抑制作用があるため、低血圧の本例では少量から開始し、呼吸数・血圧・意識を観察しながら用量を調整することが前提となる。

終末期癌患者の呼吸困難への対応

呼吸困難は「呼吸時の不快な主観的体験」であり、SpO2などの客観的指標と必ずしも一致しない。進行癌患者では頻度の高い苦痛症状である。対応の基本は次のとおりである。 ・原因の評価と、可能なら原因への対処：胸水・心膜液貯留に対する穿刺排液、貧血への輸血、感染症への抗菌薬、気道狭窄へのステロイドなど。本人の意向と全身状態に応じて選ぶ。 ・薬物療法：オピオイド（モルヒネが代表）が第一選択。強い不安を伴う場合はベンゾジアゼピン系薬を併用することがある。気道分泌物が多い場合は抗コリン薬を用いることがある。 ・酸素療法：低酸素血症がある場合に考慮する。 ・非薬物療法：送風（顔に風を当てる）、楽な体位（坐位・起坐位）、室温の調整、不安の軽減、家族への説明と支援。 ・上記で緩和できない耐え難い苦痛に対しては、本人・家族との十分な話し合いのうえで鎮静（ミダゾラムなど）が検討されることがある。

モルヒネの主な作用と副作用

・作用：鎮痛、呼吸困難の緩和、鎮咳、止瀉（腸管運動抑制）。 ・副作用：便秘（ほぼ必発で耐性がつきにくい）、悪心・嘔吐、眠気、せん妄、呼吸抑制、血圧低下、尿閉。腎機能低下時は代謝物（モルヒネ-6-グルクロニド）が蓄積しやすく注意が必要である。 ・呼吸困難の緩和に用いる量は、疼痛に用いる量より少量で済むことが多く、適切に漸増すれば致死的な呼吸抑制はまれである。

在宅緩和ケアの考え方

患者の自己決定を尊重し、身体的苦痛の除去とともに、患者・家族の心理的・社会的支援を行う。病状の変化時にどこでどのような医療を受けるかを、患者・家族・医療者であらかじめ話し合っておくこと（アドバンス・ケア・プランニング）が重要である。