「1合までなら」が命取り―否認するアルコール依存症患者にかける言葉

所見の整理

・40歳男性。本人ではなく妻と実姉が「性格の変化」を心配して連れてきた。本人は困っておらず、家族に説得されて渋々一般内科を受診している。 ・易怒性、自己中心的な言動、常識的な対応ができない、障害のある子どもの世話を頼まれても飲酒して放置する、といった家庭内の役割の放棄がある。 ・飲み過ぎを指摘されると否定し（否認）、家族に隠れて飲む（隠れ飲み）。仕事を休んで朝から焼酎を飲む（朝酒・欠勤）。 ・飲酒量は焼酎4合/日を15年間。本人の申告は2合/日で、実際より少なく申告している。焼酎（25度）1合（180 mL）は純アルコール約36 gに相当するので、4合ではおよそ140 g/日にもなる。 ・身体面: BMIは約27.7（82÷1.72²）で肥満、血圧150/100 mmHgと高値、35歳で痛風の既往がある。黄疸・肝腫大は認めないが、診察所見だけで肝障害は否定できない。

診断に至る考え方

飲酒のコントロールができない（朝から飲む、止められない）、飲酒のために仕事や家庭の役割を果たせない、問題を指摘されても飲み続ける、といった特徴はアルコール依存症（DSM-5ではアルコール使用障害）の診断項目に当てはまる。飲酒の問題を認めない「否認」や、量を少なく申告すること、隠れ飲みも依存症に典型的な行動である。性格が変わったように見えるのは、慢性的な大量飲酒による情動の不安定化や前頭葉機能の低下、飲酒を最優先する生活への変化を反映していると考えられる。肥満、高血圧、痛風はいずれもアルコールの過剰摂取と関連する身体合併症である。

設問の考え方

問われているのは、一般内科医が患者に伝える言葉として「適切でない」ものである。事実に基づいて身体の異常を伝えること、生活習慣や家族の気持ちに目を向けさせること、必要な検査を勧めることは、否認の強い患者に問題を自覚させるうえで役立つ。一方、依存症の患者に「少量なら飲んでよい」と受け取れる説明をすることは、治療目標である断酒と矛盾するため不適切である。

アルコール依存症の主な特徴（ICD-10の依存症候群の診断項目を中心に）

・飲酒したいという強い欲求（渇望） ・飲み始めや量、やめる時期をコントロールできない ・離脱症状（手の震え、発汗、不眠、不安、重症例では幻覚やせん妄）が出る、あるいはそれを和らげるために飲む ・耐性（同じ効果を得るために量が増える） ・飲酒のために他の楽しみや関心事を顧みなくなる ・心身や社会生活に害があるとわかっていても飲み続ける このほか、飲酒問題を認めない否認、量を少なく申告すること、隠れ飲み、朝酒・連続飲酒などが臨床上よくみられる。

飲酒量の換算

純アルコール量（g）＝飲んだ量（mL）×アルコール度数（%）/100×0.8（アルコールの比重） 例: 日本酒1合（180 mL、15%）は約22 g、焼酎25度1合（180 mL）は約36 g、ビール中瓶（500 mL、5%）は約20 g。

治療目標としての断酒と減酒

アルコール依存症の治療目標は原則として断酒である。近年のガイドライン（2018年の新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン）では、軽症で重い合併症のない例や、本人が断酒を拒む場合には、治療から脱落させないための中間的な目標として飲酒量を減らすこと（減酒）も選択肢とされ、減酒を補助する薬（ナルメフェン）も使われるようになった。しかし、本例のように仕事や育児に重大な支障が生じ、否認や隠れ飲みがある例では、断酒を目標とすべきである。また、減酒を目標とする場合でも、専門的な評価と継続的な支援のもとで行うものであり、初診の一般内科医が一律に「1合まで」と許可するのとは意味が異なる。

アルコールの過剰摂取に伴う主な身体合併症

肝障害（脂肪肝・肝炎・肝硬変）、膵炎、高血圧、高尿酸血症・痛風（アルコールの分解で尿酸の産生が増え、乳酸の増加で腎からの尿酸排泄が減る）、脂質異常症、心筋症、不整脈、Wernicke脳症・Korsakoff症候群（ビタミンB1欠乏）、末梢神経障害、消化管の癌など。

否認の強い患者への接し方

叱責や説得は否認を強めやすい。検査値などの客観的なデータを示し、本人が困っていること（健康、仕事、家族関係）に焦点を当てて、飲酒との関係に本人が気づけるように促す（動機づけ面接）。