脅さず、なだめすぎず―肺癌を恐れる喫煙者に届く「今からでも遅くない」の一言

状況の整理

・36歳男性。自覚症状ではなく「肺癌になるのではないか」という不安を主訴に受診している。 ・21歳から1日40本の喫煙を15年間続けている。喫煙量の指標であるブリンクマン指数（Brinkman index、1日の喫煙本数×喫煙年数）は 40×15＝600 であり、重喫煙者に相当する。 ・親戚が肺癌を発症したことがきっかけで不安が強まっている。

考え方

喫煙は肺癌の最大の危険因子であり、特に扁平上皮癌と小細胞癌は喫煙との関連が強い。喫煙者の肺癌リスクは非喫煙者の数倍（日本人男性でおよそ4〜5倍）とされ、喫煙量・喫煙期間が多いほど高くなる。一方、多くの肺癌では家族歴（遺伝的素因）の影響は喫煙ほど大きくない。 この患者は健康への不安から自ら受診しており、禁煙の必要性を理解してもらう絶好の機会である。医師としては、患者の不安を受け止めつつ、①医学的に正確な情報を伝える、②脅したり過度に安心させたりしない、③患者の行動変容（ここでは禁煙）につながる前向きな説明をする、ことが求められる。 禁煙すると肺癌の発症リスクは禁煙期間が長くなるにつれて低下していく。したがって、「今から禁煙すれば肺癌になる可能性は減る」という、事実に基づき、かつ禁煙への動機づけとなる説明が最も適切である。

ブリンクマン指数（喫煙指数）

1日の喫煙本数 × 喫煙年数で求める。本例は 40本 × 15年 ＝ 600 である。 ・400以上：肺癌の高リスクとされることが多い。 ・600以上：重喫煙者。肺癌検診では、50歳以上でこの基準を満たす者などが喀痰細胞診の対象とされる（喫煙と関連の強い、太い気管支に発生する扁平上皮癌の発見を目的とする）。 ・200以上：35歳以上の者で、禁煙治療を保険診療で受けるための要件の一つ（ほかにニコチン依存症のスクリーニングテストの基準を満たすこと、直ちに禁煙を希望していることなど）。

喫煙と肺癌

・たばこの煙には多数の発癌物質が含まれ、肺癌の最大の危険因子である。 ・組織型別では、扁平上皮癌と小細胞癌が喫煙との関連が特に強い。腺癌は非喫煙者や女性にもみられるが、喫煙によりリスクは上がる。 ・受動喫煙も肺癌のリスクを高める。 ・禁煙によるリスク低下は時間とともに進むが、長期の重喫煙歴がある場合、非喫煙者と同じ水準まで下がるには長い年月を要する。

禁煙指導の進め方

禁煙の意思がある者には、ニコチン置換療法（ニコチンパッチ・ニコチンガム）などの薬物療法とカウンセリングを組み合わせた禁煙治療を行う。短時間の禁煙支援として、喫煙状況を尋ね（Ask）、禁煙を勧め（Advise）、禁煙の意思を評価し（Assess）、実行を支援し（Assist）、フォローアップを設定する（Arrange）という「5A」の手順が知られる。禁煙の意思がない段階の患者に対しても、脅すのではなく、本人の関心（本例では肺癌への不安）と結びつけて禁煙のメリットを伝え、動機を高めることが重要である。

患者への説明の原則

・事実に基づき、断定・誇張をしない。 ・不安をあおらず、かといって根拠のない安心も与えない。 ・患者自身が取れる具体的な行動（本例では禁煙）を示し、前向きな動機づけを行う。