平坦な波形に電気ショックは効かない―心静止で最初に手にする薬はアドレナリン

所見の整理

・55歳女性、40歳代からの高血圧症（冠危険因子）。 ・仕事中に「胸が絞め付けられるように痛い」と絞扼感を訴えた直後に倒れた。典型的な狭心痛の訴えであり、急性冠症候群（ACS：急性心筋梗塞や不安定狭心症）、特に急性心筋梗塞による心停止がまず考えられる（大動脈解離や肺塞栓症なども鑑別に挙がる）。 ・救急救命士により静脈路が確保され、心肺蘇生（CPR）が続けられている。 ・搬入時のモニター心電図は心静止（asystole）である。

設問の考え方

心停止の二次救命処置（ALS）では、心電図波形によって対応が二つに分かれる。 ・心室細動（VF）・無脈性心室頻拍（pulseless VT）：電気ショック（除細動）の適応がある「ショック適応リズム」。 ・心静止・無脈性電気活動（PEA）：除細動の適応がない「ショック非適応リズム」。 本例は心静止であり、除細動は無効である。質の高い胸骨圧迫を中断せずに続けながら、静脈路（または骨髄路）からできるだけ早くアドレナリン1 mgを投与し、以後3〜5分ごとに反復する。並行して、心停止の原因のうち治療可能なもの（低酸素、循環血液量減少、アシドーシス、高・低カリウム血症、低体温、緊張性気胸、心タンポナーデ、中毒、血栓症〈冠動脈・肺動脈〉など）を検索し是正する。本例では急性冠症候群が疑われるため、自己心拍再開（ROSC）後には12誘導心電図と緊急冠動脈造影・再灌流療法を考慮する。

心停止アルゴリズム（成人ALS）の要点

1. 心停止を確認したらただちに胸骨圧迫を開始する（強く：約5 cm・6 cmを超えない、速く：100〜120回/分、絶え間なく、胸壁を完全に戻す）。 2. 除細動器・心電図モニターを装着し、リズムを評価する。 3. VF/無脈性VT：電気ショック後ただちに胸骨圧迫を2分間再開。ショックを繰り返しても続く場合はアドレナリンを投与し、難治性であればアミオダロン（またはニフェカラント、リドカイン）を用いる。 4. 心静止/PEA：電気ショックは行わず、胸骨圧迫を継続しつつアドレナリン1 mgを早期に投与、3〜5分ごとに反復する。 5. 約2分ごとにリズムと脈拍を確認し、胸骨圧迫の中断は最小限（10秒以内）にする。 6. 気管挿管などの高度な気道確保、呼気CO2モニタリングを行い、治療可能な原因を検索・是正する。

心停止の可逆的な原因（いわゆる「H」と「T」）

H：Hypoxia（低酸素）、Hypovolemia（循環血液量減少）、Hydrogen ion（アシドーシス）、Hyper-/Hypokalemia（高・低カリウム血症）、Hypothermia（低体温） T：Tension pneumothorax（緊張性気胸）、Tamponade（心タンポナーデ）、Toxins（中毒）、Thrombosis（冠動脈・肺動脈の血栓症）

心静止の確認

モニター上の平坦な波形は、電極の外れや感度設定の不良、誘導の問題でも生じうる。リード・感度・誘導を確認して、真の心静止であることを確かめることが大切である。

かつての知見

かつては心静止に対してアトロピンが用いられたが、有効性が示されず現在のガイドラインでは推奨されていない。また、バソプレシンもアドレナリンに代わる選択肢から外されている。