止まった出血、止まらないショック―帝王切開後の産科危機的出血でまず行うこと

所見の整理

・33歳初産婦。骨盤位のため妊娠39週で帝王切開を受け、術後に性器出血が続いたため術後3時間で高次施設へ搬送された。 ・意識レベルJCSⅡ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度の意識障害）、呼吸数24/分と頻呼吸、脈拍140/分と著明な頻脈、血圧68/38 mmHgと低血圧、皮膚は蒼白で冷たい（末梢血管収縮による冷汗・蒼白）。 ・腹部は平坦で、子宮底は臍下2 cmに硬く触れる。腟鏡診では子宮口からの新たな出血はない。

病態の把握

頻脈・低血圧・皮膚の蒼白と冷感・意識障害・頻呼吸がそろっており、循環血液量減少性（出血性）ショックの状態である。ショックインデックス（SI：心拍数÷収縮期血圧）は140÷68≒2.1で、SI 1.0でおよそ1.5 L、SI 2.0でおよそ3 L前後の出血に相当するとされ、搬送前にすでに大量出血していたことが推定される。わが国の産科危機的出血への対応指針では、SI 1.5以上や産科DICスコア8点以上などを「産科危機的出血」とし、直ちに輸血（赤血球製剤に加えて新鮮凍結血漿を早期から十分量）を開始し、必要に応じて高次施設へ搬送することを求めている。 出血の原因としては、帝王切開後であることから子宮切開創（縫合部）からの出血や弛緩出血が考えられる。しかし現時点では、子宮底は臍下2 cmで硬く触れ（産褥早期の子宮底は臍高〜臍下1〜2横指程度で、硬く触れれば子宮収縮は良好）、子宮口からの新たな出血もない。腹部も平坦で、明らかな大量の腹腔内出血を示唆する所見はない。つまり活動性の外出血はひとまず止まっており、問題の中心は「すでに失った血液による循環不全」である。なお、羊水塞栓症や産科DICも産褥期のショックの鑑別に挙がるが、それらであっても初期対応として循環の維持（輸液・輸血）が優先される点は変わらない。

設問の考え方

ショック患者の初期対応はABC（気道・呼吸・循環）の安定化が原則である。気道・呼吸については既に酸素投与が行われているため、次に最優先すべきは循環の回復、すなわち失われた血液を補うことである。止血のための侵襲的処置（再開腹・子宮全摘術、動脈塞栓術など）は、出血が持続している、あるいは輸血しても循環が安定しない場合に、輸血と並行して検討する二段階目の選択肢となる。

分娩後異常出血の主な原因（4T）

・Tone（子宮収縮不全＝弛緩出血）：最多の原因。多胎・巨大児・羊水過多による子宮の過伸展、遷延分娩、子宮収縮薬の長時間使用、子宮筋腫合併、前置胎盤、吸入麻酔薬などが危険因子。 ・Trauma（産道・子宮の損傷）：頸管裂傷、腟壁裂傷、子宮破裂、帝王切開創からの出血、子宮内反症など。 ・Tissue（胎盤・卵膜遺残、癒着胎盤） ・Thrombin（凝固異常）：常位胎盤早期剝離、羊水塞栓症、重症妊娠高血圧症候群などに伴う産科DIC。

ショックインデックス（SI）

SI＝心拍数÷収縮期血圧。正常は0.5〜0.7程度。妊婦では循環血液量が増加しているため、出血初期には血圧が保たれやすく、出血量を過小評価しがちである。SI 1.0で約1.5 L、SI 1.5で約2.5 Lの出血が目安とされる。SI 1が続く場合は輸血の準備を始め、SI 1.5以上または産科DICスコア8点以上で産科危機的出血として直ちに輸血を開始する。

産科危機的出血への対応の流れ

1. 人員を集め、酸素投与、太い静脈路を複数確保し、晶質液を急速投与する。 2. 赤血球製剤と新鮮凍結血漿を早期から十分量投与する（フィブリノゲン値が低い場合は凝固因子の補充を重視）。抗線溶薬（トラネキサム酸）の投与も考慮される。 3. 出血原因への対応：子宮収縮薬・双手圧迫・子宮マッサージ、子宮内バルーンタンポナーデ、裂傷縫合、動脈塞栓術、それでも止まらなければ子宮圧迫縫合や子宮全摘術。 4. 一次施設で対応困難な場合は高次施設へ搬送する。

JCS（Japan Coma Scale）

Ⅰ桁：刺激しなくても覚醒している。Ⅱ桁：刺激すると覚醒する（Ⅱ-10は普通の呼びかけで容易に開眼）。Ⅲ桁：刺激しても覚醒しない。