妊娠31週のショック―「動かさず、すぐ見る」ベッドサイド超音波が母子を救う
第118回医師国家試験 C問題 第43問
国試問題にチャレンジ
36歳の初産婦（1妊0産）。妊娠31週5日，下腹部痛と性器出血のため救急車で搬入された。これまでの妊娠経過に異常はなかった。自宅で突然強い下腹部痛と性器出血を訴え，意識は清明だがぐったりしているため，家族が救急車を要請した。31歳時に腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けている。身長162cm，体重64kg。意識レベルはJCSⅠ-1。体温35.1℃。心拍数116/分，整。血圧76/54mmHg。呼吸数28/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満している。静脈路の確保を行った。 直ちに行う検査で適切なのはどれか。
- a.頭部単純CT
- b.腹部造影CT
- c.腹部超音波検査
- d.子宮動脈造影検査
- e.胎児心拍数陣痛図〈CTG〉
対話形式の解説
ドクター
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妊娠後期に突然の強い腹痛と出血性ショックをきたした場合、子宮筋腫核出術や帝王切開などの子宮手術歴があれば子宮破裂を最も警戒し、常位胎盤早期剝離も鑑別に挙げます。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）が1.5以上なら産科危機的出血として扱い、外出血が少なくても腹腔内や胎盤後への出血を疑います。循環が不安定な患者では、CTや血管造影のために移動させることは避け、蘇生と並行してベッドサイドで行える腹部超音波検査で腹腔内出血、子宮壁の断裂、胎盤後血腫、胎児心拍を一度に評価します。CTGによる胎児評価より母体の救命と出血源の特定が優先され、子宮破裂が疑われれば緊急開腹による胎児娩出と止血が原則です。「移動させない・短時間・方針に直結する」という検査選択の考え方は、産科に限らずショック患者の初期診療全般に通じる重要な原則です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・36歳の初産婦（1妊0産）、妊娠31週5日。これまでの妊娠経過に異常はない。 ・自宅で突然、強い下腹部痛と性器出血が起こった。 ・既往歴：31歳時に腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けている。筋腫を取り除いた部分の子宮壁には瘢痕が残っており、妊娠子宮が大きくなると、そこが裂ける（子宮破裂）おそれがある。 ・バイタルサイン：意識はJCS I-1（はっきりしているが、今ひとつぼんやりしている）、体温35.1℃、心拍数116/分、血圧76/54mmHg、呼吸数28/分。ショック指数（Shock Index：SI＝心拍数÷収縮期血圧）は116÷76≒1.5である。SIはおおよその出血量の目安になり、1.0で約1L、1.5で約1.5Lの出血を示唆する。産科ではSI 1.0以上で出血に警戒し、1.5以上は産科危機的出血として対応する。頻呼吸や低体温もショックに伴う所見である。 ・腹部は膨満している。子宮内や腹腔内に出血がたまっている可能性がある。
鑑別
妊娠後期に突然の腹痛・性器出血・出血性ショックをきたす病態として、次のものを考える。 ①子宮破裂：子宮筋腫核出術や帝王切開の既往が最大の危険因子である。突然の激しい腹痛で始まり、腹腔内への大量出血でショックとなる。外に出る性器出血はショックの程度の割に少ないことが多い。 ②常位胎盤早期剝離：正常の位置にある胎盤が、分娩前に子宮壁から剝がれる。持続的な腹痛と板状硬（子宮が板のように硬くなる）が特徴で、胎盤の裏側に血がたまるため外出血は少量のことが多い。妊娠高血圧症候群が危険因子で、播種性血管内凝固（DIC）を合併しやすい。 ③前置胎盤：痛みを伴わない大量の性器出血が典型である。 本例は筋腫核出術の既往があり、突然の強い腹痛とショックを呈しているため、子宮破裂を最も警戒すべきである。常位胎盤早期剝離も否定できない。
設問の考え方
ショック状態の妊婦では、まず母体の救命が最優先である。ABC（気道・呼吸・循環）の安定化を図る。具体的には、酸素投与、太い静脈路の確保、輸液・輸血の準備を進める。それと並行して、ベッドサイドでその場で出血源を調べる。原因が子宮破裂でも常位胎盤早期剝離でも、緊急帝王切開や開腹止血など手術による治療につながる。そのため、検査は「移動させずに」「短時間で」「方針決定に直結する」ものを選ぶ。この条件を満たすのが腹部超音波検査である。
選択肢考察
- ×a. 頭部単純CT
誤り。意識はほぼ清明であり、意識障害の程度（JCS I-1）は循環不全で十分に説明できる。神経学的な局所症状や頭痛、痙攣など、頭蓋内病変を疑う所見もない。子癇や脳出血などを疑う状況ではない。不安定なショック患者をCT室へ移動させること自体が危険でもあり、直ちに行う検査ではない。
- ×b. 腹部造影CT
誤り。造影CTは腹腔内出血や子宮破裂の部位を詳しく評価できる。しかし、患者をCT室へ移動させる必要があり、撮影にも時間がかかる。血圧76/54mmHgのショック状態では、移動中や撮影中に急変する危険が高い。また妊娠中の胎児被曝や、ヨード造影剤による腎機能への負担も考慮が必要である。循環動態が不安定な患者では、ベッドサイドの超音波検査を優先する。CTは、循環が安定し追加の情報が必要な場合に検討する。
- ○c. 腹部超音波検査
正しい。初療室のベッドサイドで、患者を動かさず、蘇生処置と並行して数分で施行できる。放射線被曝や造影剤も不要である。この一つの検査で、以下の判断に必要な情報が同時に得られる。 ・腹腔内出血の有無：外傷初期診療のFAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）と同様に、Morison窩（肝臓と右腎の間）、脾周囲、Douglas窩などに液体（血液）がたまっていないかを確認する。 ・子宮破裂の所見：子宮壁の連続性が途切れていないか、胎児や胎盤が子宮外に出ていないかを確認する。 ・常位胎盤早期剝離の所見：胎盤が厚くなっていないか、胎盤の裏側（胎盤後方）に血腫がないかを確認する。ただし、超音波で剝離が見えないことも多い。 ・胎児の状態：胎児心拍の有無と心拍数、胎位を確認する。 これらの所見は、緊急開腹（緊急帝王切開や子宮修復・子宮摘出）を行うかどうかの判断に直結する。
- ×d. 子宮動脈造影検査
誤り。子宮動脈造影は血管造影室で行う侵襲的な検査である。主に分娩後の弛緩出血などに対して、動脈塞栓術（IVR）による止血を行う際に使われる。分娩前の妊婦で、子宮破裂が疑われ胎児が子宮内にいる状況では、出血源の診断と止血は開腹手術で行うのが原則である。最初の検査として選ぶものではない。
- ×e. 胎児心拍数陣痛図〈CTG〉
誤り。CTG（cardiotocogram）は胎児の心拍数と子宮収縮を連続して記録し、胎児が元気かどうか（胎児well-being）を評価する検査である。妊娠中の出血の評価にはふつう欠かせない。しかし本例は母体が出血性ショックの状態であり、まず母体の救命と出血源の特定を優先する。CTGは記録に時間がかかり、母体の腹腔内出血を評価することもできない。胎児心拍の有無は超音波検査でも同時に確認できる。
子宮破裂
・危険因子：帝王切開や子宮筋腫核出術など子宮に手術を受けた既往（瘢痕子宮）が最も重要である。そのほか、分娩停止に気づかず経過した遷延分娩、子宮収縮薬の過量投与、多産婦、巨大児、鉗子分娩などの器械分娩が挙げられる。腹腔鏡下の筋腫核出術では、切開した筋層を縫合する際の強度が不十分になりやすいとされ、分娩前（陣痛が始まる前）の妊娠中期〜後期にも破裂が起こりうる。 ・前兆（切迫子宮破裂）：過強陣痛、収縮輪の上昇（Bandl収縮輪）、下腹部の強い圧痛など。 ・破裂後の症状：突然の激痛のあと、陣痛が止まる。腹腔内出血によるショックが起こり、腹壁の上から胎児の体の一部を直接触れるようになる。胎児心拍は徐脈になったり消失したりする。外出血は少量のことがある。 ・治療：抗ショック療法を行いながら、緊急開腹して胎児を娩出する。そのうえで子宮を縫合修復するか、子宮を摘出する。
常位胎盤早期剝離との比較
・常位胎盤早期剝離は、妊娠高血圧症候群、外傷、喫煙、前回妊娠での早期剝離などが危険因子である。持続する腹痛と子宮の板状硬、胎児機能不全（胎児の状態の悪化）が特徴で、DIC（播種性血管内凝固）を高率に合併する。 ・どちらも、外に出る出血量の割に母体のショックが強いことがある点に注意する。
産科危機的出血への対応の要点
・ショック指数（SI）を用いて出血量を推定し、SI 1.5以上や異常出血の持続があれば産科危機的出血として対応する。人を集め、輸血（赤血球製剤に加えて新鮮凍結血漿やフィブリノゲンの補充）、凝固能の評価、高次施設への搬送などを進める。 ・不安定な患者の検査は、ベッドサイドで行えるもの（超音波、血液検査、血液ガス）を優先する。
POINT
・妊娠後期の突然の腹痛・性器出血・ショックでは、子宮破裂と常位胎盤早期剝離を考える。子宮筋腫核出術や帝王切開の既往は子宮破裂の重要な危険因子である。 ・ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）が1.5以上は産科危機的出血として扱う。 ・循環が不安定な患者の最初の画像検査は、ベッドサイドで行える超音波検査である。CTや血管造影のために移動させない。 ・母体の救命が胎児の評価（CTG）より優先する。