インフルエンザと診断された夜に―家族に伝えるべき「2日間」の意味
第118回医師国家試験 C問題 第44問
国試問題にチャレンジ
10歳の男児。発熱および頭痛を主訴に両親に連れられて来院した。今朝から関節痛と悪寒とを自覚した。午後から頭痛および倦怠感が出現し，体温が39℃台であったため受診した。関節痛および頭痛は持続している。意識は清明。身長158cm，体重48kg。体温39.2℃。脈拍96/分，整。血圧128/74mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。インフルエンザウイルス迅速抗原検査は陽性であった。 患者と家族への説明で適切なのはどれか。
- a.解熱後翌日から登校できる。
- b.2日以内は異常行動に留意する。
- c.家族と接するときにマスクは必要ない。
- d.口渇がなければ水分摂取の必要はない。
- e.抗ウイルス薬は症状がある期間を3日間短縮する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
インフルエンザでは、抗インフルエンザ薬の使用の有無や種類にかかわらず、急に走り出す・飛び出すといった異常行動が起こることがあり、10歳前後の男児を中心とした小児・未成年で、発熱から2日以内に多くみられます。そのため少なくとも2日間は子どもを一人にせず、施錠や寝室の工夫など転落事故の予防策を家族に説明します。登校は「発症後5日を経過し、かつ解熱後2日（幼児は3日）を経過」するまで停止で、家庭内ではマスク・手洗い・換気による感染対策と、口渇がなくても行うこまめな水分補給を指導します。抗インフルエンザ薬による有症状期間の短縮は半日〜1日程度にとどまるため効果を過大に伝えず、意識障害や痙攣が続く場合は脳症を疑ってすぐ受診するよう伝えます。診断後の適切な生活指導まで行うことが、外来での感染症診療を安全に完結させる鍵となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・10歳の男児。今朝から関節痛と悪寒が始まり、午後には頭痛と倦怠感、39℃台の発熱が加わった。急に始まる高熱と全身症状（関節痛・筋肉痛・頭痛・倦怠感）は、インフルエンザの典型的な発症のしかたである。 ・意識は清明で、項部硬直（首の後ろの筋肉がこわばり、首を前に曲げにくくなる髄膜刺激徴候）はない。SpO2 98％（室内気）で、心音・呼吸音に異常はない。脈拍・呼吸数は発熱で説明できる範囲である。髄膜炎や脳症、肺炎を示す所見は現時点ではない。 ・インフルエンザウイルス迅速抗原検査が陽性である。 以上から、合併症のない軽症のインフルエンザと診断できる。外来で経過をみることになり、患者と家族への生活上の説明が重要になる。
設問の考え方
外来で帰宅させるインフルエンザ患児の家族には、主に次の点を説明する。 ①異常行動への注意と見守り ②登校再開の目安（学校保健安全法に基づく出席停止期間） ③家庭内での感染拡大の予防（マスク、手洗い、換気） ④脱水の予防（こまめな水分補給） ⑤抗インフルエンザ薬の効果と限界 ⑥再受診すべき危険な徴候（意識の異常、痙攣、呼吸困難など） 各選択肢がこれらの内容に沿っているかを判断する。
選択肢考察
- ×a. 解熱後翌日から登校できる。
誤り。学校保健安全法施行規則では、インフルエンザ（特定鳥インフルエンザ等を除く）の出席停止期間を「発症した後5日を経過し、かつ、解熱した後2日（幼児にあっては3日）を経過するまで」と定めている。2つの条件を両方満たす必要がある。本児は小学生なので、解熱後2日を経過し、かつ発症後5日を経過していなければ登校できない。解熱しても数日間はウイルスを排出し続けるため、「解熱の翌日から」では早すぎる。なお日数の数え方では、発症日・解熱日を0日目とする。
- ○b. 2日以内は異常行動に留意する。
正しい。インフルエンザでは、急に走り出す、部屋から飛び出そうとする、意味不明のことを話すなどの異常行動が起こることがある。高所からの転落など重大な事故に至った例も報告されている。異常行動は10歳前後の小児・未成年、とくに男児に多い。発熱から2日以内（就寝後、目覚めたとき）に起こりやすい。抗インフルエンザ薬を飲んだかどうかや薬の種類に関係なく起こる。そのため厚生労働省は、少なくとも発熱から2日間は子どもを一人にしないよう呼びかけている。あわせて、玄関や窓の施錠を確実にする、ベランダに面していない部屋や1階で寝かせる、などの事故予防策を家族に説明するよう求めている。なお、意識障害や痙攣が続く場合はインフルエンザ脳症の可能性があり、すぐに受診するよう伝える。
- ×c. 家族と接するときにマスクは必要ない。
誤り。インフルエンザは主に飛沫感染（咳やくしゃみのしぶきによる感染）で広がり、手指などを介した接触感染も起こる。家族内での感染を防ぐため、患児が家族と接するときはマスクを着用させる（咳エチケット）。さらに、手洗い、こまめな換気、できれば部屋を分けること、看病する人を限ることも勧められる。とくに家族に高齢者、乳幼児、妊婦、基礎疾患のある人がいる場合は重症化しやすいため、より注意が必要である。
- ×d. 口渇がなければ水分摂取の必要はない。
誤り。高熱が出ると、汗や呼気から目に見えない形で水分が失われる量（不感蒸泄）が増える。さらに食欲が落ちて摂取量も減るため、小児は脱水になりやすい。のどの渇きは脱水がある程度進んでから感じることが多く、とくに体調の悪い子どもは渇きを訴えないこともある。口渇の有無にかかわらず、こまめに水分（経口補水液などが望ましい）をとらせる。尿量の減少や活気の低下があれば受診するよう伝える。
- ×e. 抗ウイルス薬は症状がある期間を3日間短縮する。
誤り。抗インフルエンザ薬は、発症から48時間以内に始めれば有症状期間（主に発熱期間）を短くする。しかし短縮の幅は半日〜1日程度にとどまる。代表的な薬には、ノイラミニダーゼ阻害薬（オセルタミビル、ザナミビル、ラニナミビル、ペラミビル）と、キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬（バロキサビル マルボキシル）がある。「3日間短縮」は過大な説明である。薬を飲んでも解熱までにある程度の日数がかかること、薬を飲んでも異常行動への注意は必要であることを伝える。
インフルエンザの臨床像
・潜伏期は1〜3日程度。急な高熱（38℃以上）、悪寒、頭痛、関節痛・筋肉痛、倦怠感などの全身症状で始まり、続いて咳、咽頭痛、鼻汁などの上気道症状が現れる。 ・合併症：肺炎（ウイルス性、または黄色ブドウ球菌・肺炎球菌などによる細菌性の二次感染）、中耳炎、熱性痙攣、急性脳症（インフルエンザ脳症）、心筋炎、筋炎など。 ・インフルエンザ脳症は主に5歳以下の乳幼児に多い。発熱後早期（多くは1〜2日以内）に、意識障害、痙攣、異常言動で発症する。重い後遺症が残ったり死亡したりすることもあり、異常行動との見分けが重要である。 ・Reye症候群（急性脳症と肝臓の脂肪変性を伴う重い病態）との関連があるため、小児のインフルエンザではアスピリンなどのサリチル酸系解熱薬を避ける。解熱にはアセトアミノフェンを使う。
抗インフルエンザ薬と異常行動
・かつて、10歳以上の未成年へのオセルタミビルの使用は原則として控えるとされていた（2007年〜）。その後の調査で、異常行動は薬を使ったかどうかや薬の種類に関係なく起こることが示された。そのため2018年に、この使用制限は解除された。 ・現在は、薬の種類を問わず「発熱から少なくとも2日間は小児・未成年者を一人にしない」などの事故予防策を説明することが求められている。
学校保健安全法による出席停止（第二種感染症の例）
・インフルエンザ：発症後5日を経過し、かつ解熱後2日（幼児は3日）を経過するまで ・百日咳：特有の咳が消えるまで、または5日間の適正な抗菌薬治療が終わるまで ・麻疹：解熱後3日を経過するまで ・流行性耳下腺炎：耳下腺・顎下腺・舌下腺の腫れが出てから5日を経過し、かつ全身状態が良好になるまで ・風疹：発疹が消えるまで ・水痘：すべての発疹が痂皮化（かさぶたになる）するまで ・咽頭結膜熱：主な症状が消えてから2日を経過するまで （いずれも、医師が感染のおそれがないと認めた場合はこの限りでない）
POINT
・インフルエンザでは、異常行動が発熱から2日以内に、10歳前後の男児を中心とした小児・未成年に起こりやすい。抗インフルエンザ薬の有無・種類に関係なく起こるため、少なくとも2日間は一人にしないよう指導する。 ・出席停止は「発症後5日を経過」かつ「解熱後2日（幼児は3日）を経過」するまで。 ・抗インフルエンザ薬で有症状期間が短くなるのは約1日（半日〜1日）程度である。 ・家庭内感染対策（マスク・手洗い・換気）と、口渇がなくても行うこまめな水分補給を指導する。