抗菌薬が効かない咽頭炎―「異型リンパ球」が指し示す3つのウイルス

正解はb, d, eです

選択肢考察

1. ×a.  ライノウイルス

   ライノウイルスはいわゆる「かぜ症候群（普通感冒）」の最多の原因ウイルスで、鼻粘膜を中心とした上気道に感染し、鼻汁・鼻閉・くしゃみ・咽頭痛・咳などを起こす。通常は数日～1週間程度で自然に軽快し、2週間も続く39～40℃の高熱、肝脾腫、異型リンパ球の増加、肝逸脱酵素の著明な上昇といった全身性の所見は来さない。本症例では鼻汁や咳の記載もなく、原因としては考えにくい。

2. ○b.  サイトメガロウイルス

   サイトメガロウイルス（CMV）はヘルペスウイルス科に属し、免疫正常の成人の初感染で伝染性単核球症様症候群を起こす。EBウイルスによるものと比べて発症年齢がやや高い傾向があり（20～30歳代以降にもみられる）、咽頭痛や頸部リンパ節腫脹は目立たないことが多い一方、遷延する発熱と肝機能障害、異型リンパ球増加が前景に立つことが多い。36歳という年齢、長引く発熱、トランスアミナーゼ上昇は本症例でCMVを考える十分な根拠となる。診断にはCMV-IgM抗体、IgG抗体の陽転やCMV抗原血症（アンチゲネミア）検査などを用いる。

3. ×c.  水痘・帯状疱疹ウイルス

   水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）は初感染で水痘を、知覚神経節に潜伏したのち再活性化して帯状疱疹を起こす。水痘では紅斑→丘疹→水疱→膿疱→痂皮と進む皮疹が全身に新旧混在して出現し、帯状疱疹では片側の神経支配領域に沿って疼痛を伴う小水疱が集簇する。いずれも特徴的な皮疹が診断の中心であり、本症例のように皮疹がなく、咽頭炎・後頸部リンパ節腫脹・肝脾腫・異型リンパ球増加を示す病像の原因としては典型的でない。

4. ○d.  Epstein-Barr〈EB〉ウイルス

   EBウイルスはヘルペスウイルス科に属し、伝染性単核球症の最も代表的な原因である。主に唾液を介して感染し（kissing diseaseの別名がある）、咽頭上皮とB細胞に感染する。乳幼児期の初感染は不顕性か軽症で済むことが多いが、思春期以降に初めて感染すると典型的なIMを発症しやすい。発熱、偽膜（白苔）を伴う扁桃炎、後頸部優位のリンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球増加、肝酵素上昇という本症例の所見はすべてEBウイルスによるIMに合致する。診断はVCA（ウイルスカプシド抗原）-IgM抗体陽性、EBNA（EBV核内抗原）抗体陰性といった抗体パターンで行う。

5. ○e.  ヒト免疫不全ウイルス〈HIV〉

   HIVの感染後、およそ2～6週で急性HIV感染症（急性レトロウイルス症候群）を発症することがある。発熱、咽頭炎、全身のリンパ節腫脹、皮疹、筋肉痛、肝酵素上昇などを呈し、伝染性単核球症様の病像をとる。症状は数週間で自然に軽快するため、見逃されやすい。性的活動期の成人で伝染性単核球症様症状をみた場合には、HIVスクリーニング（抗原抗体同時検査）を考慮すべきであり、急性期で抗体が陰性のこともあるためHIV-RNA定量（PCR）も有用である。本症例の原因として鑑別に挙げるべき病原体である。