血が出ていないのにショック―産後20分の「見えない出血」が告げる子宮破裂
第114回医師国家試験 D問題 第17問
国試問題にチャレンジ
42歳の初産婦（1妊0産）。陣痛発来のため入院した。既往歴は35歳で腹腔鏡下子宮筋腫核出術，38歳で子宮鏡下子宮内膜ポリープ摘出術を受けた。入院後8時間で3,450gの男児を経腟分娩し，児娩出の5分後に胎盤はスムーズに娩出された。分娩時出血量は100mLであり，会陰裂傷に対して縫合術を行った。産後20分の時点で軽度の意識混濁が出現した。この時点で脈拍120/分，整。血圧72/40mmHg。呼吸数24/分であり，腹部の疼痛を訴えている。外出血（性器出血）は少量で，腟鏡診でも子宮口からのわずかな血液流出を認めるのみである。 最も考えられるのはどれか。
- a.頸管裂傷
- b.弛緩出血
- c.子宮破裂
- d.癒着胎盤
- e.子宮内反症
対話形式の解説
ドクター
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分娩後にショックバイタル（SI約1.7）を呈しているのに外出血が少ない場合は、腹腔内や後腹膜への「見えない出血」を考え、腹痛と子宮筋腫核出術などの瘢痕子宮の既往があれば子宮破裂を最も疑います。弛緩出血や頸管裂傷は多量の外出血、癒着胎盤は胎盤娩出の異常、子宮内反症は胎盤娩出時の発症と腟鏡診での腫瘤がそれぞれ手がかりとなり、本症例とは合いません。瘢痕子宮の破裂は典型的な激痛や陣痛停止を欠き、分娩後のショックで初めて顕在化することがあるため、抗ショック療法と緊急開腹を念頭に置いた迅速な対応が求められます。外出血量だけでなくSIで出血量を評価する習慣は、産科危機的出血の早期発見に直結する重要な臨床スキルです。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・42歳の初産婦で、35歳時に腹腔鏡下子宮筋腫核出術、38歳時に子宮鏡下子宮内膜ポリープ摘出術を受けている。特に筋腫核出術は子宮筋層に切開・縫合の瘢痕を残すため、妊娠・分娩時の子宮破裂の重要な危険因子である。 ・入院後8時間で3,450gの児を経腟分娩し、胎盤は児娩出5分後に問題なく娩出された。分娩時出血量は100mLと少ない。 ・産後20分で軽度の意識混濁、脈拍120/分、血圧72/40mmHg、呼吸数24/分と頻脈・低血圧・頻呼吸がそろい、循環血液量減少性（出血性）ショックの状態である。ショックインデックス（SI：心拍数÷収縮期血圧）は120÷72≒1.7であり、1.5以上は産科危機的出血として直ちに対応すべき水準である。 ・腹痛を訴える一方、外出血（性器出血）は少量で、腟鏡診でも子宮口からわずかな血液が出ているだけである。
診断へのプロセス
産後にショックに陥ったにもかかわらず、目に見える出血はごく少ない。つまり、出血量とショックの重さが釣り合っておらず、「体外に出てこない出血」すなわち腹腔内や後腹膜（子宮広間膜内など）への内出血を考えるべき状況である。これに腹痛と子宮筋腫核出術の既往という危険因子が加わることから、分娩経過中または分娩直後に子宮破裂が起こり、腹腔内へ出血していると考えるのが最も自然である。 分娩後出血の原因として多い弛緩出血、頸管裂傷、子宮内反症、癒着胎盤はいずれも基本的に多量の外出血を伴うか、胎盤娩出の異常や腟鏡診での異常所見を示すはずであり、本症例の所見とは合わない。
設問の考え方
「ショックの程度に比べて外出血が少ない」「腹痛がある」「子宮手術の既往がある」という3点がそろえば、子宮破裂（あるいは腹腔内出血をきたす病態）をまず疑う。子宮破裂は分娩中に典型的な激痛や胎児機能不全で発症するとは限らず、本例のように分娩後になってショックとして顕在化することもあるため、既往歴のある産婦では分娩後もしばらくはバイタルサインを厳重に観察する必要がある。
選択肢考察
- ×a. 頸管裂傷
頸管裂傷は子宮頸部が分娩時に裂ける損傷で、児娩出直後から鮮紅色の持続的な外出血がみられ、子宮収縮が良好でも出血が止まらないのが特徴である。腟鏡診で頸部の裂創と出血点を確認できる。本症例は外出血が少量で、腟鏡診でも子宮口からわずかな血液流出を認めるのみであり、ショックの原因とはならない。
- ×b. 弛緩出血
弛緩出血は胎盤娩出後に子宮筋が十分に収縮せず、胎盤剝離面の血管が閉じないために起こる出血で、分娩後異常出血の原因として最も頻度が高い。触診で子宮は軟らかく、子宮底が高く触れ、子宮口から暗赤色の血液が大量に流出する（外出血が主体）。本症例は外出血が少量であり、弛緩出血ではショックに見合うだけの性器出血がみられるはずであるため否定的である。
- ○c. 子宮破裂
子宮破裂では子宮壁が断裂し、出血の多くが腹腔内や子宮広間膜内（後腹膜）に流れ込むため、外出血は少量にとどまることがある。そのため、性器出血が少ないのにショックバイタル（SI約1.7）と腹痛を呈するという本症例の所見をよく説明できる。さらに、腹腔鏡下子宮筋腫核出術の既往は子宮筋層の瘢痕を残し、子宮破裂の代表的な危険因子である（帝王切開既往と並ぶ）。以上から最も考えられる。
- ×d. 癒着胎盤
癒着胎盤は脱落膜の形成不全のため絨毛が子宮筋層に直接付着・侵入し、胎盤の一部または全部が剝がれにくくなる病態である。胎盤が自然に娩出されず、用手剝離を試みると大量出血をきたすのが典型である。本症例では胎盤は児娩出5分後にスムーズに娩出されており、外出血も少ないため該当しない。なお、子宮手術の既往は癒着胎盤の危険因子でもあるが、本例の分娩経過とは合わない。
- ×e. 子宮内反症
子宮内反症は子宮底部が子宮腔内へ陥入し、ひどい場合は腟内や腟外まで反転して脱出する病態で、多くは胎盤娩出時（臍帯の過度な牽引や子宮底の圧迫など）に起こる。発症の瞬間から激しい下腹部痛とショックを呈し、多量の外出血を伴うことが多い。腹部では子宮底を触れないか陥凹として触れ、腟鏡診では外子宮口がはっきりせず暗赤色の腫瘤（反転した子宮体部）を認める。本症例では胎盤娩出は順調で、腟鏡診に異常がなく、外出血も少ないため否定的である。
分娩後出血の主な原因と鑑別
・弛緩出血：最多。子宮が軟らかく収縮不良、暗赤色の外出血が多量。子宮収縮薬投与・子宮双手圧迫で対応する。 ・頸管裂傷・腟壁裂傷：子宮収縮は良好なのに鮮紅色の外出血が続く。腟鏡診で裂創を確認し縫合する。 ・癒着胎盤：胎盤が娩出されない、または剝離時に大量出血する。帝王切開既往や前置胎盤が危険因子。 ・子宮内反症：胎盤娩出時の激痛とショック、子宮底を触れない、腟内に暗赤色の腫瘤。速やかな用手整復が必要。 ・子宮破裂：外出血が少ないのにショック、腹痛。腹腔内出血のため外出血量で重症度を判断できない。
子宮破裂の概要
・危険因子：帝王切開や子宮筋腫核出術など子宮筋層に及ぶ手術の既往（瘢痕子宮）、多産、子宮収縮薬の過量投与、児頭骨盤不均衡や回旋異常による分娩停止、鉗子分娩などの産科手術、外傷など。 ・症状：切迫子宮破裂では過強陣痛、病的収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇、子宮下部の圧痛などがみられる。破裂すると陣痛が急に止まり、激しい腹痛、胎児機能不全（胎児心拍の徐脈など）、胎児部分を腹壁直下に触れる、ショックなどが出現する。瘢痕子宮の破裂では症状が軽く非典型的なことも多く、本症例のように分娩後のショックで初めて気づかれることがある。 ・診断：臨床症状とバイタルサイン、超音波検査で腹腔内の液体貯留（出血）などを確認する。 ・治療：輸液・輸血など抗ショック療法を行いつつ緊急開腹手術を行い、破裂部の縫合修復（子宮温存）か子宮摘出を選択する。
ショックインデックス（SI）
心拍数÷収縮期血圧で求め、出血量の推定に用いる。SI 1はおよそ1.5L、SI 1.5はおよそ2.5Lの出血に相当するとされる。産科では妊婦の循環血液量が増えているため、血圧低下は遅れて出現しやすい。SIが1を超えたら輸血の準備、1.5以上では産科危機的出血として直ちに輸血を含む集学的対応を開始する。外出血量だけでなくSIで出血を評価することが重要である。
POINT
・産後ショックなのに外出血が少ない → 腹腔内出血を考え、子宮破裂を疑う。 ・子宮筋腫核出術や帝王切開の既往（瘢痕子宮）は子宮破裂の主要な危険因子。 ・SI＝心拍数÷収縮期血圧。1.5以上は産科危機的出血。 ・胎盤娩出が順調なら癒着胎盤、腟鏡診で異常がなければ頸管裂傷・子宮内反症、外出血が少なければ弛緩出血は考えにくい。