片側の卵巣癌でも反対側を取る―進行期決定開腹術の基本を押さえる

所見の整理

・58歳、閉経後の女性。3か月前から下腹部が膨隆し、腹部膨満感がある。 ・30歳時にチョコレート嚢胞（卵巣子宮内膜症性嚢胞）と診断されている。 ・内診で左付属器領域に10cmの可動性に乏しい腫瘤を触知する。 ・軽度の貧血（Hb 10.1g/dL）がある。 ・腫瘍マーカーはCA125が280 U/mLと著明に高値で、CA19-9は境界域、CEAは基準内である。 ・子宮頸部・内膜細胞診は陰性で、上下部消化管内視鏡にも異常はない。 ・開腹所見：左付属器に腫瘤があり、腹水なし、腹腔洗浄細胞診陰性、腸管との癒着なし、腹膜播種なし、大網・リンパ節に肉眼的異常なし。 ・左卵巣の術中迅速病理診断で明細胞癌。

診断へのプロセス

閉経後女性の下腹部腫瘤では、子宮由来（子宮筋腫、子宮肉腫、子宮体癌）と付属器由来（卵巣腫瘍、卵管癌）を鑑別する。本例は内診で腫瘤が左付属器領域にあり、細胞診で子宮頸癌・体癌が否定的で、消化管内視鏡でも原発巣がないことから、消化管癌の卵巣転移（クルッケンベルグ腫瘍など）も考えにくい。CA125高値と、チョコレート嚢胞の既往（卵巣子宮内膜症は明細胞癌や類内膜癌の発生母地となり、40歳以上や嚢胞径の大きいもので癌化のリスクが高まる）から卵巣癌が強く疑われ、迅速病理で明細胞癌と確定した。 開腹所見では腹水・播種・大網やリンパ節の異常がなく、洗浄細胞診も陰性であり、肉眼的には病変が卵巣に限局したⅠ期相当の卵巣癌と考えられる。

設問の考え方

卵巣癌の初回手術の基本術式は、両側付属器摘出術＋子宮全摘出術＋大網切除術である。これに、正確な進行期決定のための腹腔細胞診、腹膜生検、後腹膜リンパ節（骨盤リンパ節・傍大動脈リンパ節）の郭清または生検を加えたものを、進行期決定開腹術（staging laparotomy）という。本例は58歳の閉経後女性で妊孕性温存の必要はなく、肉眼的に正常にみえる対側卵巣にも微小な病変が潜んでいる可能性があるため、反対側の付属器も切除する。病変の及んでいない周囲臓器の合併切除は行わない。

卵巣癌の手術

・基本術式：両側付属器摘出術＋子宮全摘出術＋大網切除術 ・進行期決定開腹術：基本術式＋腹腔細胞診＋腹膜生検（多数箇所）＋後腹膜リンパ節（骨盤・傍大動脈）郭清または生検。早期と思われる例でも、潜在的なリンパ節転移や播種を見逃さないために行う。 ・腫瘍減量手術（debulking surgery）：進行例で、腸管などの合併切除を含めて残存腫瘍をできるだけ小さく（理想的には肉眼的残存なし）する手術。 ・妊孕性温存手術：患側付属器摘出＋大網切除＋腹腔細胞診などで、子宮と対側付属器を温存する。若年で挙児希望が強く、早期で組織型・分化度などの条件を満たす例に限られる。

卵巣癌の進行期分類（FIGO 2014、日産婦2014）の概要

・Ⅰ期：卵巣（または卵管）に限局。ⅠAは片側、ⅠBは両側に限局し、被膜破綻や表面浸潤、腹水・洗浄細胞診陽性がないもの。ⅠCは被膜破綻（術中・術前）、表面浸潤、腹水・洗浄細胞診陽性のいずれかを伴うもの。 ・Ⅱ期：骨盤内への進展（子宮・卵管、その他の骨盤内腹腔臓器）、または原発性腹膜癌。 ・Ⅲ期：骨盤外の腹膜播種や後腹膜リンパ節転移。 ・Ⅳ期：腹腔外への遠隔転移（胸水細胞診陽性、肝・脾の実質転移、腹腔外臓器への転移など）。

明細胞癌の特徴

・上皮性卵巣癌のうち、わが国では漿液性癌に次いで多く、欧米より頻度が高い。 ・子宮内膜症（チョコレート嚢胞）を背景に発生することが多い（類内膜癌も同様）。 ・早期（Ⅰ期）で発見される例が比較的多い一方、従来の白金製剤を中心とした化学療法に抵抗性を示しやすく、進行例の予後は不良である。 ・静脈血栓塞栓症や高カルシウム血症の合併が比較的多い。

チョコレート嚢胞の癌化

卵巣子宮内膜症性嚢胞の癌化率は約0.7%程度とされ、40歳以上、嚢胞径10cm以上、閉経後の増大、嚢胞内の充実部分（壁在結節）などがリスク因子とされる。閉経後にも縮小しない、あるいは増大する内膜症性嚢胞は悪性化を疑う。

卵巣腫瘍の腫瘍マーカー

・CA125：上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）で高値。子宮内膜症、月経、妊娠、腹膜炎などでも上昇する。 ・CA19-9：粘液性腫瘍や成熟嚢胞性奇形腫、子宮内膜症で上昇しうる。 ・CEA：粘液性癌や消化管癌の転移で上昇。 ・AFP（卵黄嚢腫瘍）、hCG（絨毛癌）などは胚細胞腫瘍のマーカーである。