「破らずに取り出す」が鉄則―壁在結節をもつ卵巣腫瘍に、まず開腹手術を選ぶ理由

所見の整理

・48歳女性。3か月の経過で腹囲が増え、最近1週間で腹部膨満感が強くなった。月単位でゆっくり大きくなる骨盤・下腹部の腫瘤を考える経過である。 ・体格は身長162cm、体重54kg（BMI約20.6）で、肥満による腹部膨隆ではない。バイタルサインは安定しており、腫瘍破裂や茎捻転のような急性腹症の所見はない。 ・下腹部に弾性軟で可動性に乏しい腫瘤を触れる。内診では子宮は正常大で圧痛もなく、腫瘤は子宮そのものの腫大ではなく付属器（卵巣）由来と推定される。可動性がないことは周囲への癒着や浸潤を示唆し、悪性を疑う所見の一つである。 ・腫瘍マーカーはCA125 235 U/mL、CA19-9 87 U/mLといずれも上昇している。CA125は上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）で高値となりやすく、CA19-9は粘液性腫瘍などで上昇しやすい。ただしCA125は子宮内膜症、月経、腹膜炎などでも上がるため、マーカーだけで良悪性は確定できない。 ・骨盤部MRIのT2強調像では、子宮とは別に骨盤から下腹部を占める10cmを超える大きな嚢胞性腫瘤があり、その壁から内腔へ突出する充実性の結節（乳頭状隆起）を認める。 ・胸腹部CTでは遠隔転移や腹膜播種を認めない。

診断へのプロセス

卵巣腫瘍の良悪性の推定には画像所見が最も重要である。単純な薄壁の単房性嚢胞であれば良性の可能性が高いが、嚢胞壁に充実部分（壁在結節・乳頭状突出）がある、充実部分が大きい、隔壁が厚い、腹水や播種を伴う、といった所見は悪性（境界悪性を含む）を強く示唆する。本例は嚢胞内の充実性結節に腫瘍マーカー高値が加わり、卵巣悪性腫瘍（卵巣癌）を最も疑う。CTで転移・播種がないことから、病変は骨盤内にとどまり手術で取り切れる可能性が高い。

設問の考え方

卵巣腫瘍は体表から安全に組織を採る方法がなく、確定診断と臨床進行期（手術進行期分類）の決定は手術で摘出した組織の病理診断によって行う。つまり悪性が疑われる卵巣腫瘍では、手術が「診断」と「治療」を兼ねる最初のステップとなる。腫瘍を破らずに摘出し、術中迅速病理診断で悪性と判明すれば、子宮全摘・両側付属器摘出・大網切除などを含む根治手術と進行期決定のための手術を行う。したがって、まず行うべきは開腹手術である。

卵巣腫瘍の良悪性を推定する所見

・良性を示唆: 薄い壁の単房性嚢胞、内部が均一、充実部分がない。 ・悪性を示唆: 嚢胞壁から突出する充実性結節（乳頭状隆起）、大きな充実部分、厚く不整な隔壁、造影で増強される充実部、腹水、腹膜播種、リンパ節腫大。 ・MRIの信号も参考になる。成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）は脂肪成分を含み、脂肪抑制で信号が低下する。子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）は古い血液を含み、T1強調像で高信号を示し、脂肪抑制でも高信号が保たれる。

卵巣腫瘍の腫瘍マーカー

・CA125: 上皮性卵巣癌（特に高異型度漿液性癌）。子宮内膜症、子宮腺筋症、月経、妊娠、腹膜炎、肝硬変などでも上昇する。 ・CA19-9: 粘液性腫瘍、成熟嚢胞性奇形腫、子宮内膜症性嚢胞などで上昇することがある。 ・CEA: 粘液性腫瘍。 ・AFP: 卵黄嚢腫瘍。 ・hCG: 絨毛癌など。 ・LDH: 未分化胚細胞腫（ディスジャーミノーマ）。 ・エストロゲン: 顆粒膜細胞腫。

卵巣癌の治療の流れ

1. 悪性が疑われる卵巣腫瘍に対し、開腹で腫瘍を破綻させずに摘出し、術中迅速病理診断を行う。 2. 悪性であれば、子宮全摘、両側付属器摘出、大網切除を基本とし、腹腔細胞診、骨盤・傍大動脈リンパ節の検索、腹膜の生検などで手術進行期を決定する（FIGO分類）。 3. 早期の一部（低リスクのⅠA期など）を除き、術後にTC療法などの化学療法を行う。進行例では分子標的薬（ベバシズマブ、PARP阻害薬など）の併用・維持療法も行われる。 4. 初回手術で取り切れないと予想される進行例では、組織診断を確定させたうえで術前化学療法を行い、その後に手術（interval debulking surgery）を行う選択肢がある。

卵巣腫瘍の症状

卵巣は骨盤の深いところにあり、腫瘍は大きくなるまで症状が出にくい（「沈黙の臓器」と呼ばれる）。腹囲の増大、腹部膨満感、頻尿や便秘など周囲の圧迫症状で発見されることが多い。茎捻転や破裂を起こすと急激な下腹部痛を呈する。