「外出の日だけお腹を下す」―過敏性腸症候群の治療で選んではいけない薬

所見の整理

・32歳女性。半年前から、外出を予定した日（心理的ストレスのかかる場面）に下痢が週2日程度出現し、3か月前からは下痢に腹痛を伴うようになった。 ・症状のない日は普通便が1日1回だが、症状のある日は水様便が1日5回となり、排便の回数と便の形状が腹痛と連動して変化している。排便すると症状は一時的に軽くなる。 ・体重減少なし、発熱なし、貧血なし。腹部は下腹部正中に軽い圧痛があるのみで反跳痛（腹膜刺激症状）はない。関節痛もない。家族歴に特記事項なし。 ・下部消化管内視鏡検査で異常なし。抗コリン薬は無効であった。

診断へのプロセス

若年者の慢性の下痢と腹痛では、感染性腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病）、大腸腫瘍、顕微鏡的大腸炎、甲状腺機能亢進症などの器質的・全身性疾患を鑑別する。本例は、体重減少・発熱・血便・貧血・異常な身体所見などの警告症状（アラームサイン）がなく、大腸癌の家族歴もなく、内視鏡でも器質的病変を認めない。関節症状がないことも炎症性腸疾患の腸管外症状を考えにくくする。 一方で、ストレスと関連して症状が出ること、腹痛が排便で軽くなること、腹痛と排便回数・便形状の変化が連動していることは、過敏性腸症候群（IBS：irritable bowel syndrome）の特徴である。症状のある日は水様便が中心なので、下痢型IBSと考えられる。

設問の考え方

IBSの病態の中心は、脳と腸の相互作用（脳腸相関）の異常による消化管運動の異常と内臓知覚過敏であり、心理社会的ストレス、腸内細菌叢の変化、感染後の軽い炎症なども関与する。治療は、病態の説明と生活・食事指導を土台に、便通異常や腹痛に応じた薬物療法を段階的に組み合わせる。「適切でない」ものを選ぶ問題であり、IBSの病態を改善せず、むしろ依存や消化管症状の悪化を招く治療を探す。

過敏性腸症候群（IBS）の診断：Rome IV基準

最近3か月間に、平均して週1日以上繰り返す腹痛があり、次のうち2項目以上を満たす。 1. 排便に関連する 2. 排便頻度の変化を伴う 3. 便形状（外観）の変化を伴う 少なくとも診断の6か月以上前に症状が出現し、最近3か月間は基準を満たしていること。 Rome IVでは「腹部不快感」は削除され、腹痛が必須となった。また、以前の「排便で改善する」は「排便に関連する」（改善だけでなく悪化も含む）に改められた。

病型分類

便の形状（ブリストル便形状スケール）で分類する。硬便・兎糞状便（タイプ1〜2）と軟便・水様便（タイプ6〜7）の割合から、便秘型（IBS-C）、下痢型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、分類不能型（IBS-U）に分ける。

器質的疾患の除外

発熱、関節痛、血便、6か月以内の予期しない3kg以上の体重減少、異常な身体所見（腹部腫瘤など）などの警告症状、50歳以上での発症、大腸疾患の既往や家族歴がある場合には、大腸内視鏡検査などで器質的疾患を除外する。基本的な検査として血算、生化学、炎症反応、尿・便潜血検査を行う。

治療（わが国の診療ガイドラインの考え方）

第1段階：病態の説明と患者との信頼関係の構築、食事・生活習慣の改善（規則正しい食事、刺激物や脂肪の多い食事を控える、FODMAPと呼ばれる発酵しやすい糖類を減らす食事療法など）。薬物療法として、消化管主体の治療薬（高分子重合体、プロバイオティクス、消化管運動調整薬、抗コリン薬など）を用い、病型に応じて下痢型には5-HT3受容体拮抗薬や止痢薬、便秘型には粘膜上皮機能変容薬（ルビプロストン、リナクロチドなど）や浸透圧性下剤などを追加する。 第2段階：第1段階で改善しない場合、心理社会的要因を評価し、抗うつ薬（三環系抗うつ薬、選択的セロトニン再取り込み阻害薬）や抗不安薬などを用いる。 第3段階：それでも改善しなければ、認知行動療法、催眠療法、心理療法などの専門的な心理療法を行う。 オピオイドなどの麻薬性鎮痛薬はIBSの治療に用いない。