「いつものIBS」に潜む影―貧血と体重減少が告げる警告サイン

所見の整理

・55歳男性。5年前から過敏性腸症候群（IBS）として、症状に応じた外来治療を受けてきた。 ・3か月前から全身倦怠感が続き、3か月で5 kg（元の体重の約9%）の体重減少がある。 ・1か月前から内服を続けているにもかかわらず、右下腹部痛が増悪し、ほぼ1日中腹痛がある。 ・便通は週3回の硬便で、肉眼的な血便はない。 ・4〜5日前から仕事への意欲低下と職場での対人関係の不調がある。 ・眼瞼結膜は貧血様で、Hb 7.6 g/dLと高度の貧血がある。平均赤血球容積（MCV）を計算するとHt 22%÷赤血球274万×1,000≒80 fLで、正常下限付近（小球性に傾きつつある）である。白血球・血小板は正常で、CRP 0.1 mg/dLと炎症反応はない。総蛋白6.3 g/dLとやや低めだが、アルブミン3.6 g/dLで栄養状態の大きな悪化はない。肝機能・腎機能は正常である。

診断へのプロセス

IBSは、腹痛と便通異常（下痢・便秘）が慢性に続くものの、血液検査や内視鏡などで説明できる器質的な病気が見つからない機能性の腸疾患である。したがって、IBSそのものでは貧血や体重減少は起こらない。 本例には、IBSの診療で「警告症状・警告徴候（アラームサイン）」と呼ばれる所見が複数ある。50歳以上、原因不明の体重減少、貧血、治療に反応せず増悪する腹痛などである。さらに、IBSの腹痛は排便と関連して強くなったり軽くなったりするのが特徴であり、ほぼ1日中持続する腹痛は典型的ではない。 肉眼的な血便がなくても、腸管からの少量の慢性出血が続けば鉄欠乏性貧血が進む。右下腹部痛を伴うことから、特に盲腸〜上行結腸などの右側結腸癌がまず疑われる。右側結腸は腸の内容物がまだ液状で、出血も便に混ざって目立ちにくいため、血便や通過障害よりも貧血や体重減少で見つかることが多い。そのほか、小腸腫瘍、クローン病、腸結核なども鑑別に挙がる（CRP正常であり炎症性疾患の可能性は相対的に低い）。 仕事への意欲低下は、うつ病などの精神疾患の可能性もあるが、高度の貧血による倦怠感や、体の不調に伴う気分の落ち込みでも説明できる。

設問の考え方

「IBS」という過去の診断にとらわれず、新たに出現した警告症状を見逃さないことが問われている。まずは大腸内視鏡検査などで器質的疾患（特に悪性腫瘍）を検索することが最優先の対応である。

過敏性腸症候群（IBS）とは

腹痛と便通異常が慢性・反復性に続くが、それを説明できる器質的疾患や生化学的異常がない機能性の腸疾患である。脳と腸の相互作用（脳腸相関）の異常、腸管の運動異常や知覚過敏、心理的ストレス、感染後の変化、腸内細菌叢の変化などが関与する。若年〜中年に多く、便の性状により便秘型・下痢型・混合型・分類不能型に分けられる。

Rome IV基準（2016年）

最近3か月間に、腹痛が平均して週1日以上繰り返し起こり、次の2項目以上を満たす（症状は診断の6か月以上前から始まっていること）。 ①排便に関連する ②排便頻度の変化を伴う ③便の形状（外観）の変化を伴う なお、かつてのRome III基準では「腹痛または腹部不快感が月3日以上」とされていた。

警告症状・警告徴候（アラームサイン）

50歳以上での発症・症状の変化、原因不明の体重減少、血便・下血、貧血、発熱、夜間の症状、大腸癌などの家族歴、腹部腫瘤、血液検査の異常など。これらがある場合は大腸内視鏡検査などで器質的疾患を積極的に検索する。

右側結腸癌と左側結腸癌の違い

・右側（盲腸・上行結腸）：内腔が広く便が液状のため通過障害が起こりにくく、出血も便に混じって目立たない。貧血、体重減少、腹部腫瘤で発見されることが多い。 ・左側（下行結腸・S状結腸・直腸）：便が固形化しており、便通異常、便柱の狭小化、腸閉塞、肉眼的血便が出やすい。

IBSの治療

病態の説明と生活習慣（規則正しい食事・睡眠・排便習慣）の指導を基本とし、薬物療法として高分子重合体、消化管運動調整薬、プロバイオティクス、下痢型には抗コリン薬や5-HT3受容体拮抗薬、便秘型には上皮機能変容薬（ルビプロストン、リナクロチド）や下剤などを用いる。心理的要因が強い場合は抗うつ薬や心理療法を併用する。