背の高い家系と拡張期雑音―大動脈の「根元」が広がるMarfan症候群

所見の整理

・41歳男性。2〜3か月前から坂道での労作時息切れ、1か月前から夜間就眠時の呼吸困難（横になると苦しくなる起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難を思わせる）があり、慢性に進行する左心不全が示唆される。 ・18歳時に気胸の既往がある。 ・父親に心臓病、兄弟3人がいずれも高身長という家族歴がある。 ・本人も身長188 cm、体重62 kgと高身長で細身の体型である。 ・血圧110/34 mmHgで、拡張期血圧が著しく低く、脈圧（収縮期血圧−拡張期血圧）が76 mmHgと大きい。 ・胸骨左縁第3肋間（エルブ領域）を最強点とするLevine III/VIの拡張期雑音を聴取する。 ・胸部エックス線写真の正面像（A）では心胸郭比が拡大し、左第4弓（左心室に相当）が突出して左室拡大を示す。側面像（B）では胸骨が後方へ陥凹しており、漏斗胸を認める。

診断へのプロセス

胸骨左縁の拡張期雑音、拡張期血圧の低下と脈圧の増大、左室拡大という組み合わせは大動脈弁閉鎖不全症（大動脈弁逆流）に典型的である。拡張期に大動脈から左心室へ血液が逆流するため、拡張期の大動脈圧が下がり、左心室は逆流分を含む大量の血液を受け入れて拡大する（容量負荷）。これが代償しきれなくなり、左心不全による息切れや夜間呼吸困難が出現したと考えられる。 拡張期雑音を生じる疾患にはほかに僧帽弁狭窄症（心尖部の拡張期ランブル）や肺動脈弁閉鎖不全症があるが、雑音の部位、拡張期血圧の低下、左室拡大からは大動脈弁閉鎖不全症が最も合う。 では、なぜ41歳で大動脈弁閉鎖不全症が生じたのか。高身長・細身の体型、漏斗胸、若年での気胸、そして心臓病と高身長の家族歴（常染色体顕性〈優性〉遺伝を思わせる）がそろっており、Marfan（マルファン）症候群が最も考えられる。Marfan症候群では結合組織がもろいため大動脈基部（大動脈弁輪からバルサルバ洞、上行大動脈起始部）が拡張し（大動脈弁輪拡張症）、弁尖が十分に閉じられなくなって大動脈弁閉鎖不全症を生じる。

設問の考え方

予定している検査（血液生化学、呼吸機能、心エコー、胸部造影CT）で認められる可能性が高い所見を問うている。Marfan症候群による大動脈弁閉鎖不全症の病態の中心である大動脈基部の拡大が、心エコーや造影CTで描出されると予想される。

Marfan症候群の概要

第15染色体上のFBN1遺伝子（フィブリリン1をコードする）の変異による常染色体顕性（優性）遺伝の結合組織疾患である。約4分の1は家族歴のない新生変異による。フィブリリン1の異常は弾性線維の脆弱化に加え、TGF-β（トランスフォーミング増殖因子β）のシグナル過剰を介して組織障害を進める。

主な症状・所見

・心血管系：大動脈基部拡張（大動脈弁輪拡張症）、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈解離、僧帽弁逸脱症・僧帽弁逆流。生命予後を左右するのは大動脈病変である。 ・眼：水晶体偏位（水晶体亜脱臼、典型的には上方へずれる）、強度近視、網膜剝離 ・骨格：高身長、指極長（両腕を広げた長さ）が身長より長い、くも状指（指が細長い）、漏斗胸・鳩胸、側弯症、関節の過伸展 ・その他：自然気胸、硬膜拡張、皮膚線条

診断

改訂Ghent基準（2010年）では、大動脈基部の拡張（または解離）と水晶体偏位を特に重視し、これにFBN1遺伝子変異、家族歴、全身所見のスコアを組み合わせて診断する。

大動脈弁閉鎖不全症の身体所見

・胸骨左縁第3肋間（エルブ領域）〜第4肋間の高調な灌水様拡張期雑音（前傾座位・呼気止めでよく聴こえる） ・脈圧の増大（収縮期血圧の上昇と拡張期血圧の低下）、速脈（大脈） ・高度の逆流では、心尖部で拡張期ランブル（Austin Flint雑音）を聴取することがある ・胸部エックス線写真で左第4弓突出（左室拡大）

治療

β遮断薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）で大動脈拡張の進行を抑える。大動脈基部径が一定以上（目安として約50 mm、急速な拡大や解離の家族歴があればより小さい径）になれば、解離・破裂を防ぐため大動脈基部置換術（Bentall手術や自己弁温存手術）を行う。激しい運動、特に等尺性運動は避けるよう指導する。