術後初めて立った瞬間に―血圧が保たれた肺血栓塞栓症は、まずヘパリン

所見の整理

・51歳男性。右膝前十字靱帯の再建術後3日目である。下肢の整形外科手術、術後の安静臥床、膝関節固定具による下肢の不動は、いずれも深部静脈血栓症（DVT: deep vein thrombosis）の危険因子である。 ・固定具を外して初めてトイレに立った（離床した）ときに、心窩部の違和感と発汗が出現した。下肢の静脈にできていた血栓が、歩行や筋収縮をきっかけに遊離して肺動脈へ流れる典型的な状況である。 ・その後、悪心と食欲不振が続いている。 ・バイタルサインは体温36.4℃、脈拍84/分、血圧114/70mmHgで、ショックや低血圧はない。 ・SpO2は室内気で92％と低下しているが、鼻カニューラ2 L/分の酸素投与で99％まで改善する。 ・心音・呼吸音に異常はなく、術創部の出血もない。 ・胸部造影CTでは、肺動脈内に造影されない部分（造影欠損＝血栓）を認める。

診断へのプロセス

術後の離床時に急に出現した症状と低酸素血症、胸部造影CTでの肺動脈の造影欠損から、急性肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）と診断できる。肺血栓塞栓症の症状は呼吸困難や胸痛が典型的だが、本例のように心窩部の違和感、冷汗、悪心など非特異的なこともある。急性冠症候群との鑑別が問題になるが、造影CTで肺動脈に血栓が確認されていることが決め手である。

重症度の評価と治療方針

急性肺血栓塞栓症の治療方針は、血行動態（ショックや低血圧の有無）と右心負荷の程度で決まる。 ・ショック・低血圧があるもの（高リスク）: 抗凝固療法に加えて血栓溶解療法を考慮し、それが無効・禁忌の場合はカテーテル治療や外科的血栓摘除術、循環が保てなければECMOなどの補助循環を用いる。 ・血圧が保たれているもの（中リスク・低リスク）: 抗凝固療法が治療の基本である。 本例は血圧が保たれ、少量の酸素で酸素化も十分に維持できているので、ただちに未分画ヘパリンによる抗凝固療法を開始する。術後3日目であるが、術後出血や創部の異常はなく、抗凝固療法を控える理由は見当たらない。

静脈血栓塞栓症（VTE）

深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症は一連の病態であり、まとめて静脈血栓塞栓症（VTE: venous thromboembolism）と呼ぶ。肺血栓塞栓症の塞栓源の大部分は下肢や骨盤の深部静脈血栓である。

Virchowの3徴

・血流の停滞: 長期臥床、術後、ギプスや固定具による不動、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群） ・血管内皮の障害: 手術、外傷、カテーテル留置 ・血液凝固能の亢進: 悪性腫瘍、妊娠・産褥、エストロゲン製剤、脱水、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏（アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS欠乏症） 股関節・膝関節の手術や下肢の骨折手術は、VTEの危険が特に高い手術である。

発症の状況と症状

術後の初回歩行、排便・排尿、体位変換などをきっかけに発症することが多い。症状は突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、冷汗などで、非特異的なことも多い。

検査

・動脈血ガス: 低酸素血症と、過換気による低二酸化炭素血症（PaCO2低下） ・D-ダイマー: 上昇する。陰性であればVTEを否定する根拠となるが、術後などでは非特異的に上昇する。 ・心電図: 洞頻脈が最も多い。右心負荷所見としてSⅠQⅢTⅢパターン、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波など。 ・心エコー: 右室の拡大、心室中隔の扁平化など右心負荷所見。 ・造影CT: 肺動脈内の造影欠損で確定診断する。下肢静脈まで撮像してDVTの評価も同時に行える。

治療

・すべての例: 禁忌がなければ抗凝固療法（未分画ヘパリン、低分子ヘパリン・フォンダパリヌクス、DOAC、ワルファリン）。 ・ショック・低血圧を伴う高リスク例: 血栓溶解療法（組織プラスミノゲン活性化因子）、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、ECMOなどの補助循環。 ・抗凝固療法が禁忌、または十分な抗凝固療法中の再発: 下大静脈フィルター。

予防

早期離床と下肢の運動が基本であり、手術のリスクに応じて弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬による予防を組み合わせる。