柔らかく高い子宮底が告げる危機―弛緩出血は「揉む・挟む・収縮させる」

所見の整理

・38歳の初産婦（35歳以上の初産であり高年初産）。妊娠39週3日の正期産で、自然陣痛から経腟分娩し、児は3,550gである（4,000g以上の巨大児には当たらないが、やや大きめ）。妊娠経過に異常はない。 ・分娩第3期（児娩出から胎盤娩出まで）から出血が続き、羊水込みで2,000mLに達している。経腟分娩で500mLを超える出血は分娩時異常出血とされてきた（日本人の分布では経腟分娩の約90パーセンタイルが1,000mL前後であり、1,000mL以上を目安とする考え方もある）。いずれにしても本例は大量出血である。 ・脈拍96/分、血圧110/70mmHgで、ショックインデックス（SI：心拍数÷収縮期血圧）は96÷110≒0.87と1未満である。ただし妊産婦は循環血液量が増えているため、大量出血でもしばらく血圧が保たれやすい。SIが1に近づいており、すでに油断できない状態である。 ・子宮底は柔らかく、臍の高さより上で触れ、出血が続いている。胎盤娩出後の子宮は硬く収縮し、子宮底は臍下2〜3横指程度にあるのが正常である。柔らかく大きな子宮は収縮不良（子宮弛緩）を示している。

診断のプロセス

分娩直後の大量出血の原因は「4つのT」で整理する。Tone（子宮収縮不良＝弛緩出血）、Trauma（頸管裂傷・腟壁裂傷・子宮破裂・子宮内反症）、Tissue（胎盤・卵膜の遺残）、Thrombin（凝固障害）である。 本例は子宮底を臍上に柔らかく触れることから、子宮収縮不良による弛緩出血と考えられる。子宮内反症では子宮底がへこんだり触れなくなったりし、腟内に腫瘤を触れるため、子宮底を正常の形で触れる本例とは合わない。裂傷の記載はないが、実際には腟鏡診で産道を確認し、胎盤の欠損がないかも確かめる。

設問の考え方

弛緩出血の治療は、子宮を収縮させて止血することである。物理的な方法（子宮底輪状マッサージ、双手子宮圧迫法）と薬物療法（子宮収縮薬）を同時に始め、並行して太い静脈路を確保し、輸液・輸血の準備をする。子宮収縮を抑える薬や、子宮内反症に対する手技は適応にならない。

弛緩出血

・胎盤娩出後に子宮筋が十分に収縮せず、胎盤が付着していた部位の血管が締まらないために起こる出血で、分娩後出血の原因として最も多い。 ・危険因子：子宮の過度の伸展（巨大児、多胎、羊水過多）、遷延分娩・分娩停止、陣痛促進薬の長時間使用、子宮収縮抑制薬の使用、全身麻酔、多産、前回の弛緩出血、子宮筋腫、絨毛膜羊膜炎、胎盤・卵膜の遺残、膀胱の充満など。 ・所見：子宮が柔らかく大きく、子宮底が高い。マッサージで一時的に硬くなってもすぐに柔らかくなる。暗赤色の血液が凝血塊とともに出てくる。

分娩後出血への対応の流れ

1. 人を集め、太い静脈路を確保し、細胞外液補充液の輸液を始める。バイタルサインと出血量を継続して評価し、血液検査（血算、凝固）と輸血の準備を行う。 2. 原因検索（4つのT）：子宮収縮の状態、産道裂傷（腟鏡診）、胎盤・卵膜の遺残、凝固障害を確認する。導尿して膀胱を空にする。 3. 弛緩出血の場合：子宮底輪状マッサージ、双手子宮圧迫法、子宮収縮薬（オキシトシン、メチルエルゴメトリン、プロスタグランジンF2α）、抗線溶薬のトラネキサム酸の投与。 4. それでも止まらない場合：子宮腔内バルーンタンポナーデ（Bakriバルーンなど）、子宮動脈塞栓術（IVR）、子宮圧迫縫合（B-Lynch縫合）、子宮動脈結紮、最終手段として子宮摘出術。

ショックインデックスと産科危機的出血

・SI＝心拍数÷収縮期血圧。SI 1は約1.5L、SI 1.5は約2.5Lの出血に相当するとされる。 ・SIが1以上で産科危機的出血に向けた準備を始め、1.5以上や産科DICスコア8点以上などでは産科危機的出血として直ちに輸血や高次施設への搬送を考える。 ・妊産婦は循環血液量が多いため、血圧が下がるのは出血がかなり進んでからである。脈拍の上昇やSIの変化を見逃さないことが重要である。

産褥の子宮底の高さ（目安）

・胎盤娩出直後：臍下2〜3横指 ・分娩後12時間ごろ：臍の高さ前後まで一時的に上がる ・その後は1日に約1横指ずつ下がり、2週間ほどで腹壁から触れなくなる

子宮内反症との鑑別

・子宮内反症では、腹壁から子宮底を触れないか、陥凹として触れる。腟内や腟外に表面が暗赤色の腫瘤を認め、強い痛みや迷走神経反射によって出血量に見合わないショックをきたす。臍帯の強い牽引などが誘因となる。治療は用手的子宮整復であり、整復するまでは子宮収縮薬を使わない（整復した後に使う）。