CK 820は「まだ序章」―悪性症候群で急上昇する検査値を読む
第105回医師国家試験 B問題 第57問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 75歳の男性。不穏状態のため家族に伴われて来院した。 現病歴：3年前からParkinson病の診断で内服治療中であった。1週前から水様下痢と微熱とがあり，食欲がなく水分摂取も不十分であった。3日前から内服をすべて中断している。昨日から39℃台の発熱が出現し，身体が硬くなって起き上がることができなくなった。眼前に小さな虫がいると言い，振り払うような動作を繰り返し，徐々に不穏状態となってきた。 既往歴：5年前から脂質異常症で内服治療中。 生活歴：72歳の妻との2人暮らし。喫煙は20歳から20本/日を30年間。飲酒は週に1回，日本酒2合程度。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長164 cm，体重52 kg。体温39.2℃。脈拍124/分，整。血圧86/60 mmHg。口腔内は乾燥している。四肢に強い筋強剛があり，右上肢に静止時振戦を認める。腱反射は正常である。 検査所見：血液所見：赤血球508万，Hb 14.8 g/dL，Ht 48％，白血球9,500，血小板22万。血液生化学所見：血糖86 mg/dL，HbA1c 5.1％（基準4.3～5.8），総蛋白7.2 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素56 mg/dL，クレアチニン1.4 mg/dL，尿酸8.9 mg/dL，総コレステロール160 mg/dL，トリグリセリド156 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 86 IU/L，ALT 40 IU/L，LD 420 IU/L（基準176～353），ALP 180 IU/L（基準115～359），CK 820 IU/L（基準60～196），Na 147 mEq/L，K 4.2 mEq/L，Cl 101 mEq/L，Ca 9.2 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。
今後，急激に上昇する可能性があるのはどれか。
- a.CK
- b.CRP
- c.白血球数
- d.尿素窒素
- e.血清ナトリウム
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
悪性症候群では持続する筋強剛と高熱によって横紋筋融解が進み、筋細胞内のCKが血中へ大量に流出するため、発症早期の軽度上昇から短時間で数千〜数万IU/L以上に急上昇することがあります。CKは診断だけでなく重症度や治療効果の指標にもなり、経時的な測定が欠かせません。白血球数やCRPの上昇は軽度〜中等度にとどまることが多く、急上昇した場合は誤嚥性肺炎などの合併感染を疑います。尿素窒素や血清ナトリウムの異常は主に脱水を反映し、補液で改善が見込まれますが、横紋筋融解が高度になるとミオグロビン尿による急性腎障害や高カリウム血症を合併しうるため注意が必要です。病態から検査値の動きを予測する考え方は、重症患者の管理で何を優先して追うべきかを判断する力につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理と診断
Parkinson病で内服治療中の75歳男性が、下痢・食欲低下による脱水と感染を背景に、3日前からすべての内服を中断した。その後、39℃台の高熱、四肢の強い筋強剛、意識障害（JCSⅡ-20）と幻視を伴う不穏、頻脈・血圧低下が出現した。検査ではCK 820 IU/L、AST 86 IU/L、LD 420 IU/Lの上昇があり、BUN 56 mg/dL・クレアチニン1.4 mg/dLの腎前性の腎機能低下、Ht 48％の血液濃縮、Na 147 mEq/Lを認める。白血球9,500、CRP 1.2 mg/dLと炎症反応は軽度である。抗Parkinson病薬の急な中断を契機とした悪性症候群と診断できる。
設問の考え方
悪性症候群の中心にある病態は、持続する強い筋強剛と高熱による骨格筋の崩壊、すなわち横紋筋融解である。筋細胞が壊れると、細胞内にあるCK（クレアチンキナーゼ）、ミオグロビン、カリウム、AST、LDなどが血中へ流出する。本例のCKはまだ820 IU/Lだが、筋強剛と高熱が続いている発症早期であり、治療が遅れればCKは数千〜数万IU/L以上に急上昇しうる。 一方、白血球増多やCRP上昇は悪性症候群でもみられるが、細菌感染による急性炎症ほどの急激な変化にはならず、軽度〜中等度の上昇にとどまることが多い。BUNや血清ナトリウムは脱水や腎機能の変化に伴って動くものの、悪性症候群そのものを特徴づけ「急激に」跳ね上がる指標ではない。したがって今後急激に上昇する可能性が最も高いのはCKである。
選択肢考察
- ○a. CK
急激に上昇する可能性が高い。CKは骨格筋に多く含まれる酵素で、横紋筋融解が進むと大量に血中へ放出される。悪性症候群では持続的な筋強剛と高熱で筋崩壊が進行するため、CKは基準値の数十〜数百倍に達することもある。本例のCK 820 IU/Lは病初期の値であり、今後の著明な上昇が予想される。CKの推移は重症度と治療効果の指標として経時的に測定する。
- ×b. CRP
悪性症候群でもCRPが上昇することはあるが、主体は細菌感染による急性炎症ではないため、軽度〜中等度の上昇にとどまることが多く、急激な上昇は典型的でない。本例の胃腸炎も1週前からの経過で、現時点でCRPは1.2 mg/dLと軽度であり、胸部エックス線写真にも異常はない。CRPが急上昇する場合には、誤嚥性肺炎などの合併感染を別に疑う必要がある。
- ×c. 白血球数
悪性症候群ではストレス反応などにより白血球増多（10,000〜40,000/μL程度）がみられることがあるが、CKのように病態の中心を反映して急激に跳ね上がる指標ではない。本例の白血球数も9,500と軽度の上昇にとどまっている。
- ×d. 尿素窒素
本例の尿素窒素56 mg/dLは、脱水による腎前性の腎機能低下を反映している。横紋筋融解が高度になるとミオグロビンによる急性腎障害を起こし、さらに上昇する可能性はあるが、それはCK上昇に続いて起こる二次的な変化である。適切な補液が行われれば、むしろ改善が見込まれる。悪性症候群そのものを反映して最初に急上昇する指標とはいえない。
- ×e. 血清ナトリウム
本例のNa 147 mEq/Lは、下痢と水分摂取不足による水分喪失（高張性脱水）を反映している。補液によって是正されていく値であり、悪性症候群の病態として急激に上昇するものではない。電解質の変化は悪性症候群に本質的なものではない。
横紋筋融解症の検査所見
・血清CK著明上昇（主にCK-MM） ・血中・尿中ミオグロビン上昇：尿は赤褐色（コーラ色）となり、尿潜血反応は陽性だが沈渣で赤血球をほとんど認めない ・AST、LD、アルドラーゼの上昇（いずれも筋由来） ・高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症（壊死した筋へのCa沈着による）、高尿酸血症 ・代謝性アシドーシス
合併症
ミオグロビンが尿細管を障害し急性腎障害を起こす。脱水・アシドーシスが加わると起こりやすい。高カリウム血症による不整脈にも注意する。
悪性症候群の経過観察で追う項目
体温、意識レベル、筋強剛、バイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸）、尿量と尿の色、CK、ミオグロビン、腎機能（BUN・クレアチニン）、電解質（特にK）、動脈血ガス。CKは悪性症候群の診断・重症度・回復の指標として特に重要である。
悪性症候群での白血球・CRP
白血球増多やCRP上昇を伴うことはあるが、程度は軽度〜中等度のことが多い。高度の炎症反応が急に出てくるときは、誤嚥性肺炎や尿路感染症などの合併を考える。
POINT
・悪性症候群の本態の一つは横紋筋融解であり、CKが急激かつ著明に上昇する。 ・CKは悪性症候群の診断・重症度評価・治療効果判定の指標となる。 ・横紋筋融解が高度になるとミオグロビン尿から急性腎障害を合併しうる。 ・白血球・CRPの上昇は付随的で、急激な上昇は典型的でない。