目は開いているのに、心はどこに？―「脳幹は生きている」で読み解く植物状態

問われているテーマ

植物状態（遷延性意識障害）で「失われている機能」と「保たれている機能」を区別できるかを問う問題である。

植物状態とは

脳外傷・低酸素脳症・脳卒中などで大脳皮質（大脳半球）が広範に障害され、意識内容（自分や周囲を認識し、考え、意思を示す働き）は失われているが、脳幹の機能は比較的保たれている状態である。脳幹が保たれていることで、次のような機能が維持される。 ・脳幹網様体（覚醒を維持する神経ネットワーク）による覚醒: 開眼し、睡眠と覚醒のサイクルがある。 ・延髄の呼吸中枢・循環中枢: 自発呼吸があり、血圧・心拍が維持される。 ・脳幹・脊髄レベルの反射: 対光反射、角膜反射、咳・嚥下反射、腱反射などは残る。 一方で、大脳皮質が担う精神活動（認知・言語・意思表示）と随意運動は失われる。つまり「目は覚めているが、意識の中身がない」状態であり、国際的には無反応覚醒症候群（unresponsive wakefulness syndrome）とも呼ばれる。

日本の定義（日本脳神経外科学会、1972年）

以下の6項目が、治療にもかかわらず3か月以上続く状態をいう。 1. 自力移動が不可能 2. 自力摂食が不可能 3. 糞尿失禁がある 4. 声を出しても意味のある発語が不可能 5. 簡単な命令にはかろうじて応じることもあるが、それ以上の意思疎通は不可能 6. 眼球はかろうじて物を追っても認識はできない

考え方

選択肢のうち、脳幹・脊髄の機能で説明できるもの（覚醒リズム、自発呼吸、腱反射、反射的な眼球運動）は保たれ、大脳皮質の機能を必要とするもの（意思疎通）が欠如する、と整理すれば正解に至る。

植物状態・脳死・昏睡・最小意識状態の比較

・昏睡: 刺激しても開眼せず、睡眠覚醒リズムもない。覚醒系（脳幹網様体や両側大脳半球）の障害による。 ・植物状態: 開眼し睡眠覚醒リズムがあるが、自己や周囲の認識はない。自発呼吸・循環・脳幹反射は保たれる。 ・最小意識状態: 植物状態に近いが、命令に応じる、持続的に追視する、状況に合った感情表出をするなど、不安定ながら意識の存在を示す反応が再現性をもって確認される。植物状態より回復の見込みがよいとされる。 ・脳死: 脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態。深昏睡、瞳孔の固定・散大（両側4 mm以上）、脳幹反射の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）で判定する。人工呼吸器なしでは心停止に至る。 ・閉じ込め症候群: 橋腹側の障害で四肢麻痺と球麻痺をきたすが、意識は清明で、垂直眼球運動やまばたきで意思疎通ができる。植物状態と誤認されやすい。

植物状態で保たれる・失われる機能の整理

・保たれる: 自発呼吸、循環、体温調節、睡眠覚醒リズム、開眼、脳幹反射（対光反射・角膜反射・咳嗽反射・嚥下反射）、脊髄反射（腱反射）、反射的な眼球運動、原始反射 ・失われる: 自己・周囲の認識、意思疎通、意味のある発語、随意運動（自力移動・自力摂食）、排泄の制御

臓器移植との関係

臓器の移植に関する法律に基づく法的脳死判定の対象は脳死であり、植物状態は含まれない。