「うつぶせ」は誤り―腰椎穿刺の説明で押さえる体位・事前確認・合併症

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  「うつぶせの姿勢で行います」

   誤った説明であり、これが正解である。腰椎穿刺は原則として側臥位で行い、患者に膝を胸に引き寄せ、顎を引いて背中をエビのように丸めてもらう。腰椎を前屈させることで棘突起の間（椎間）が開き、針を進めやすくなる。また側臥位は髄液圧（初圧）を正しく測定できる体位でもある。右利きの術者では左側臥位（左側を下）が扱いやすいとされる。肥満などで正中が分かりにくい場合は座位で前屈して行うこともあるが、うつぶせ（腹臥位）では腰椎が伸展して椎間が狭くなるため、通常のベッドサイドでの腰椎穿刺には用いない。

2. ×b.  「事前に血液検査を行います」

   正しい説明である。出血傾向があると、穿刺によって硬膜外や硬膜下に血腫（脊柱管内血腫）ができ、馬尾・脊髄を圧迫して下肢麻痺や膀胱直腸障害を起こすおそれがある。そのため事前に血小板数や凝固能（PT-INR、APTT）を確認し、抗凝固薬・抗血小板薬の内服状況も確認する。また血糖値は髄液糖の評価（髄液糖／血糖比）に必要であり、炎症反応など鑑別診断の情報を得る目的でも血液検査を行う。

3. ×c.  「下肢に痛みが走ることがあります」

   正しい説明である。穿刺針がクモ膜下腔を浮遊する馬尾神経（神経根）に触れると、片側の下肢に電気が走るような痛み（放散痛）が生じることがある。この場合は針をいったん引き戻し、刺入の角度や位置を修正する。事前に伝えておくことで患者が急に体を動かすことを防ぎ、痛みが出たら知らせてもらうことができる。

4. ×d.  「事前に眼底検査か頭部画像検査を行います」

   正しい説明である。頭蓋内圧が亢進している状態（脳腫瘍、脳膿瘍、大きな脳出血などの占拠性病変）で腰部から髄液を抜くと、頭蓋内と脊柱管の間に圧較差が生じ、テント切痕ヘルニアや大後頭孔ヘルニアを起こして死亡する危険がある。頭蓋内圧亢進は腰椎穿刺の禁忌であり、事前に眼底検査でうっ血乳頭がないことや、頭部CT・MRIで占拠性病変や正中偏位がないことを確認する。

5. ×e.  「検査後に立位で悪化する頭痛が起きることがあります」

   正しい説明である。穿刺孔から硬膜外へ髄液が漏れ続けると低髄液圧となり、脳が下方へ牽引されて硬膜や血管が引き伸ばされ、頭痛が起こる（硬膜穿刺後頭痛）。座位・立位で増悪し、横になると軽快するのが特徴で、多くは穿刺後数日以内に出現し、通常1〜2週以内に自然軽快する。頸部痛、悪心、耳鳴などを伴うこともある。予防には細い針や先端が鈍な非外傷性針（ペンシルポイント針）の使用が有効とされる。穿刺後に一定時間臥床安静を指示する施設が多いが、安静臥床そのものの予防効果は明らかでない。治療は安静・補液・鎮痛薬で、遷延例には自家血硬膜外注入（ブラッドパッチ）を行う。