両手を引っ張ると反射はどうなる？―膝蓋腱反射とJendrassik手技の落とし穴
第117回医師国家試験 E問題 第25問
国試問題にチャレンジ
膝蓋腱反射について誤っているのはどれか。
- a.末梢神経障害で低下する。
- b.下肢の力を抜くように指示する。
- c.両上肢の随意把持努力により減弱する。
- d.大腿四頭筋の収縮により下腿が前方に上がる。
- e.ハンマーのバランスのよい部分を持って診察する。
対話形式の解説
ドクター
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膝蓋腱反射は、膝蓋腱の叩打で伸張された大腿四頭筋の筋紡錘からの信号が大腿神経を経て主にL3〜L4髄節に入り、単シナプス性に大腿四頭筋を収縮させて下腿を前方へ上げる筋伸張反射です。反射弓が障害される末梢神経障害や神経根障害では低下・消失し、上位運動ニューロン障害では抑制が外れて亢進します。正しく評価するには下肢の力を抜かせ、ハンマーはバランスのよい部分を持ってスナップを利かせて叩きます。両手を組んで引っ張らせるJendrassik手技では反射は減弱ではなく増強し、増強法でも出ない場合に消失と判断します。反射の仕組みと手技を正しく理解しておくことは、神経診察で障害部位を推定するための基本となります。
解答・解説
正解はcです
問われていること
膝蓋腱反射（patellar tendon reflex、PTR）の機序・評価の意義・診察手技について、誤っている記述を1つ選ぶ問題である。「誤っているのはどれか」型なので、正しい記述4つと誤った記述1つを見分ける必要がある。
膝蓋腱反射の仕組み
膝蓋腱反射は代表的な深部腱反射（筋伸張反射）である。膝蓋骨の下にある膝蓋腱をハンマーで叩くと、大腿四頭筋が急に引き伸ばされ、筋内の筋紡錘が興奮する。その信号はIa群求心性線維を通って大腿神経から脊髄（主にL3〜L4髄節、範囲としてはL2〜L4）へ入り、シナプスを1つだけ介して（単シナプス反射）同じ髄節の前角にあるα運動ニューロンを興奮させる。その結果、大腿四頭筋が収縮して膝関節が伸展し、下腿が前方へ跳ね上がる。
反射の異常が示すもの
反射弓（受容器→求心路→脊髄→遠心路→筋）のどこかが障害されると反射は低下・消失する。一方、反射弓より上位の中枢（大脳・脳幹・脊髄の上位運動ニューロン）は通常この反射を抑制しているため、上位運動ニューロン障害では抑制が外れて反射が亢進する。
正しく診察するための工夫
反射は被検者が下肢に力を入れていると出にくくなるため、力を抜かせた状態で、ハンマーを適切に振って腱を叩く。それでも反射が出にくいときは、増強法を用いる。代表的なものがJendrassik（イェンドラシック）手技で、両手の指を互いに引っかけて左右に強く引っ張らせる（随意的な把持努力をさせる）と、膝蓋腱反射は「増強」する。選択肢cは「減弱する」としており、これが誤りである。
選択肢考察
- ×a. 末梢神経障害で低下する。
正しい記述である。膝蓋腱反射の反射弓には、求心路（Ia群線維）と遠心路（α運動ニューロンの軸索）を含む大腿神経が含まれる。糖尿病性多発ニューロパチーやGuillain-Barré症候群などの末梢神経障害、L4神経根を圧迫する腰椎椎間板ヘルニアなどの神経根障害、前角細胞の障害といった下位運動ニューロン障害では、反射弓が途切れるため反射は低下または消失する。筋疾患で筋そのものが高度に障害された場合にも低下しうる。
- ×b. 下肢の力を抜くように指示する。
正しい記述である。被検者が下肢に力を入れて緊張していると、拮抗筋の収縮や随意的な抑制によって反射が出にくくなり、正しく評価できない。座位で両下腿を診察台の縁から垂らす、または仰臥位で検者が膝窩部に手を入れて膝を軽く屈曲させて支えるなど、下肢をリラックスさせた姿勢をとらせ、力を抜くように指示してから検査する。
- ○c. 両上肢の随意把持努力により減弱する。
誤った記述であり、本問の正解である。両手の指を鉤状に組み合わせて左右に強く引っ張らせる、あるいは強く手を握らせるといった上肢の随意的な努力をさせると、膝蓋腱反射は減弱するのではなく増強する。これをJendrassik手技（増強法）という。脊髄運動ニューロンの興奮性が高まること（Ia線維終末へのシナプス前抑制の減少などが考えられている）に加え、被検者の注意が上肢へそれて下肢を無意識に緊張させにくくなることが機序とされる。反射が出にくいときに「本当に消失しているのか」を確かめるために用い、増強法でも出なければ消失と判断する。叩打の直前に引っ張らせるのがコツである。
- ×d. 大腿四頭筋の収縮により下腿が前方に上がる。
正しい記述である。膝蓋腱を叩打すると大腿四頭筋が伸張され、反射的に大腿四頭筋が収縮する。大腿四頭筋は膝関節の伸筋であるため、膝が伸展し、下腿が前方へ持ち上がる。視診で下腿の動きを観察するとともに、大腿前面に手を当てて筋収縮を触知すると、わずかな反射も確認しやすい。
- ×e. ハンマーのバランスのよい部分を持って診察する。
正しい記述である。打腱器（ハンマー）は柄の端寄りのバランスのよい部分を軽く持ち、手首のスナップを利かせて、ハンマーヘッドの重みを利用して振り子のように振り下ろす。こうすることで毎回一定の強さで、狙った腱の部位に正確に叩打でき、左右差の比較も正しく行える。ヘッドに近い部分を握りしめて腕全体で叩くと、強さが一定せず、被検者に痛みを与えやすい。
主な深部腱反射と支配髄節
・下顎反射：三叉神経（橋） ・上腕二頭筋反射：C5〜C6（筋皮神経） ・腕橈骨筋反射：C5〜C6（橈骨神経） ・上腕三頭筋反射：C6〜C8（主にC7、橈骨神経） ・膝蓋腱反射：L2〜L4（主にL3〜L4、大腿神経） ・アキレス腱反射：S1〜S2（主にS1、脛骨神経）
深部腱反射の評価
・亢進：上位運動ニューロン障害（脳血管障害、脊髄症、筋萎縮性側索硬化症など）。病的反射（Babinski徴候など）や、膝クローヌス・足クローヌスを伴うことがある。甲状腺機能亢進症や不安などでも全般的に亢進しうる。 ・低下・消失：下位運動ニューロン障害（末梢神経障害、神経根障害、前角細胞障害）、筋疾患。甲状腺機能低下症ではアキレス腱反射の弛緩相が遅延する。脊髄ショック期には上位障害でも一過性に消失する。 ・反射は左右差や、上肢と下肢の差に注目して評価する。
反射の記載法（一例）
消失（－）、低下（±）、正常（＋）、やや亢進（＋＋）、亢進（＋＋＋）、著明亢進・クローヌス（＋＋＋＋）のように記載する。
神経根障害との対応
腰椎椎間板ヘルニアでは、L4神経根障害で膝蓋腱反射が低下し、S1神経根障害でアキレス腱反射が低下する。L5神経根障害では両者とも保たれることが多い。
POINT
・膝蓋腱反射は大腿神経を介する単シナプス性の筋伸張反射で、主にL3〜L4（L4神経根）を反映する。 ・下位運動ニューロン障害（末梢神経障害など）で低下・消失、上位運動ニューロン障害で亢進。 ・下肢の力を抜かせ、ハンマーはバランスのよい部分を持ってスナップを利かせて叩く。 ・Jendrassik手技（両手を組んで引っ張らせる）で反射は「増強」する。減弱ではない。