喘鳴は心臓からも聞こえる―「どこにうっ滞するか」で分ける左心不全と右心不全

心不全の症状・徴候は、どちらの心室のポンプ機能が落ちて、どこに血液がうっ滞するかを考えると整理しやすい。 【左心不全】左室が肺静脈から戻ってきた血液を十分に送り出せないため、左室拡張末期圧→左房圧→肺静脈圧→肺毛細血管圧の順に圧が上がり、肺にうっ血が起こる（肺うっ血）。さらに進むと、血管から間質・肺胞へ水分が漏れ出して肺水腫となる。症状としては労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸が、身体所見としては両下肺の水泡音（coarse crackles）、喘鳴、Ⅲ音（奔馬調律）などがみられる。また心拍出量が低下するため、易疲労感・四肢冷感・尿量減少といった低灌流の所見も伴う。 【右心不全】右室が全身から戻る静脈血を肺へ送り出せないため、右房圧・中心静脈圧が上昇し、体循環の静脈系にうっ血が起こる（体静脈うっ血）。頸静脈怒張、肝腫大（うっ血肝）、下腿浮腫、腹水、胸水、体重増加、消化管うっ血による食欲不振などが現れる。 本問は「左心不全でみられる身体所見」を問うており、肺うっ血を反映する所見を選べばよい。選択肢のうち肺うっ血に由来するのは呼気性喘鳴のみで、他の4つはいずれも体静脈圧の上昇による右心不全の所見である。

左心不全と右心不全の所見の整理

左心不全（肺うっ血＋心拍出量低下） ・症状：労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸、咳嗽、泡沫状（ピンク色）痰 ・身体所見：両下肺の水泡音、喘鳴（心臓喘息）、Ⅲ音・奔馬調律、頻脈、交互脈、四肢冷感 ・胸部X線：心拡大、肺血管陰影の増強（上肺野への血流再分布）、Kerley B線、butterfly shadow（肺門部中心の蝶形陰影） 右心不全（体静脈うっ血） ・頸静脈怒張、肝頸静脈逆流、肝腫大（うっ血肝）、下腿浮腫、腹水、体重増加、食欲不振・腹部膨満感 【胸水について】胸水は左右どちらの心不全でもみられうる。臓側胸膜の静脈は肺静脈へ、壁側胸膜の静脈は体静脈へ還流するためで、臨床的には両心不全で出やすい。 【起座呼吸の機序】臥位では下半身からの静脈還流が増えて肺うっ血が悪化する。座位になると静脈還流が減り、横隔膜も下がるため呼吸が楽になる。 【両心不全】左心不全が続くと肺静脈圧の上昇が肺動脈圧の上昇（肺高血圧）を招き、右室の負荷が増して右心不全を合併する。したがって実際の臨床では左右の所見が混在することが多い。