赤くならない腎臓病―「どこが壊れるか」で見抜く肉眼的血尿の出どころ

肉眼的血尿とは、尿1Lに約1mL以上の血液が混じるなどして、目で見て赤色〜褐色（コーラ色）とわかる血尿をいう。顕微鏡で初めて赤血球が確認できるもの（尿沈渣で赤血球5個/HPF以上）は顕微鏡的血尿と呼ぶ。 血尿の出血源は大きく二つに分けて考えるとよい。 ・糸球体性血尿：糸球体基底膜の破綻による。急性糸球体腎炎、IgA腎症、紫斑病性腎炎、急速進行性糸球体腎炎（ANCA関連腎炎など）が代表で、変形赤血球や赤血球円柱を伴い、褐色〜コーラ色の肉眼的血尿となることがある。 ・非糸球体性血尿：腎実質や尿路からの出血による。尿路上皮癌（膀胱癌・腎盂尿管癌）、腎細胞癌、尿路結石、出血性膀胱炎、多発性嚢胞腎、腎梗塞、腎動静脈奇形、前立腺肥大症などで、鮮紅色で凝血塊を伴うこともある。 これに対し、慢性間質性腎炎は尿細管と間質が主に障害される疾患で、糸球体の破綻も大きな血管の損傷も伴わないのが基本である。尿所見は乏しく、軽度の蛋白尿（尿細管性蛋白尿）や白血球尿、尿濃縮力低下などが中心で、肉眼的血尿をきたすことは通常ない。したがって「肉眼的血尿を認めない」ものとして慢性間質性腎炎を選ぶ。

肉眼的血尿をきたす主な疾患

・腫瘍：膀胱癌・腎盂尿管癌（尿路上皮癌）、腎細胞癌、前立腺癌 ・結石・感染：尿路結石、出血性膀胱炎（細菌、アデノウイルス、シクロホスファミドなど） ・血管性：腎梗塞、腎動静脈奇形、ナットクラッカー現象（左腎静脈の圧迫） ・嚢胞性：多発性嚢胞腎 ・糸球体疾患：急性糸球体腎炎、IgA腎症、紫斑病性腎炎、ANCA関連腎炎、抗GBM抗体病 ・その他：前立腺肥大症、外傷、腎乳頭壊死（糖尿病、鎮痛薬腎症、鎌状赤血球症など） 【無症候性の肉眼的血尿は癌を疑う】特に中高年で痛みを伴わない肉眼的血尿は尿路上皮癌を強く疑い、尿細胞診、膀胱鏡、造影CTなどで精査する。 【糸球体性と非糸球体性の区別】尿沈渣で変形赤血球（dysmorphic RBC）や赤血球円柱がみられれば糸球体性を示唆する。肉眼的には、糸球体性は褐色〜コーラ色で凝血塊がないことが多く、非糸球体性は鮮紅色で凝血塊を伴うことがある。 【血尿と紛らわしい赤色尿】ヘモグロビン尿（溶血）、ミオグロビン尿（横紋筋融解）ではヘムを含むため尿潜血反応は陽性になるが、沈渣に赤血球はみられない。ビーツ摂取やリファンピシンなどの薬剤でも尿が赤くなる。 【間質性腎炎の尿所見】急性間質性腎炎（主に薬剤性）では発熱・皮疹・好酸球増多、尿中好酸球などがみられ、顕微鏡的血尿を伴うことはあるが、肉眼的血尿はまれである。慢性間質性腎炎では尿所見は乏しく、尿細管機能障害が中心となる。