不整脈が飛ばした血栓―突然の全失語と右片麻痺が語る心原性脳塞栓症

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  アテローム血栓性脳梗塞

   アテローム血栓性脳梗塞は、頸部・頭蓋内の主幹動脈の粥状硬化（アテローム）による狭窄部に血栓が形成されて起こる。高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などが危険因子で、安静時・睡眠中に発症し、症状が階段状・段階的に進行することが多い。先行する一過性脳虚血発作（TIA）がみられることもある。本例も高齢・高血圧があり完全には否定できないが、心房細動という明確な塞栓源があり、発症が突発的で、MRAで他の血管に動脈硬化性の狭窄所見が目立たないことから、心原性脳塞栓症の方がはるかに考えやすい。

2. ×b.  出血性脳梗塞

   出血性脳梗塞は、梗塞に陥った脳組織内に二次的に出血が生じた状態である。心原性脳塞栓症では、閉塞していた塞栓子が溶解・移動して再開通し、脆弱になった血管から出血することで起こりやすく、発症後数日以内に生じることが多い。また血栓溶解療法の合併症としても問題となる。本例は発症1時間で、画像上も梗塞巣内の出血を示す所見はなく、該当しない。将来の合併症として起こりうる病態である。

3. ○c.  心原性脳塞栓症

   心房細動では左房（とくに左心耳）の血流がうっ滞して血栓が形成され、それが剝がれて脳動脈を突然閉塞させる。側副血行路が発達する時間がないため、発症は突発的で症状は短時間で完成し、皮質を含む広範な梗塞となりやすく、意識障害を伴うことも多い。本例は心房細動の既往と不整脈、突発発症の全失語・右片麻痺・意識障害、DWIで左MCA領域の皮質を含む高信号、MRAで左MCA近位部の閉塞を示しており、左MCA閉塞による心原性脳塞栓症と診断できる。

4. ×d.  中大脳動脈解離

   脳動脈解離は血管壁の内膜に亀裂が入り、壁内に血液が流入して内腔の狭窄・閉塞や動脈瘤様拡張を来す病態で、比較的若年者に多く、頭痛・頸部痛を伴うことが多い。日本では椎骨動脈に多く、中大脳動脈の解離はまれである。MRAでは紡錘状拡張と狭窄が連続する「pearl and string sign」などが手がかりとなるが、本例ではそうした所見はなく、心房細動を背景とした突然の閉塞として説明できるため否定的である。

5. ×e.  椎骨動脈解離

   椎骨動脈解離は、後頸部痛・後頭部痛に続いて延髄外側症候群（Wallenberg症候群）などの椎骨脳底動脈系の症状や、くも膜下出血を来す。本例の全失語・右片麻痺は左大脳半球（内頸動脈系、とくにMCA領域）の症状であり、椎骨動脈の病変では説明できない。MRAでも椎骨脳底動脈系は描出されている。

6. ×f.  脳動脈瘤破裂

   脳動脈瘤の破裂は主にくも膜下出血を起こし、「今までに経験したことのない」突然の激しい頭痛、嘔吐、項部硬直などの髄膜刺激症状が典型である。本例には頭痛の記載がなく、主症状は局所神経症状（片麻痺・失語）であり、MRAで動脈瘤も認めない。画像はくも膜下出血ではなく急性期脳梗塞の所見である。

7. ×g.  被殻出血

   被殻出血は高血圧性脳出血で最も多く、レンズ核線条体動脈の破綻による。対側の片麻痺・感覚障害、病側への共同偏視を呈し、優位半球では失語を伴うこともあるため症状だけでは区別が難しい。しかし本例の病変は被殻ではなく皮質を中心としたMCA領域で、DWIの高信号と一致するMRAでの主幹動脈閉塞がある。脳出血であればCTで高吸収域、MRIのT2*強調像で低信号として描出されるが、そうした所見は示されていない。

8. ×h.  皮質下出血

   皮質下出血（脳葉型出血）は、高齢者では脳アミロイド血管症、若年者では脳動静脈奇形などが原因となり、出血部位に応じた巣症状やけいれんを呈する。本例のDWI高信号は皮質を含む血管支配域に一致した梗塞巣であり、MRAで左MCAの閉塞がみられることから、出血ではなく虚血性病変である。

9. ×i.  もやもや病

   もやもや病（ウイリス動脈輪閉塞症）は、両側の内頸動脈終末部から前・中大脳動脈近位部が慢性進行性に狭窄・閉塞し、脳底部に異常な側副血管網（もやもや血管）が発達する疾患である。発症年齢は小児期（5歳前後）と成人期（30〜40歳代）に二峰性のピークがあり、小児は啼泣や過呼吸で誘発される一過性脳虚血発作、成人は脳出血で発症しやすい。本例は70歳で、一側MCAの急性閉塞のみでもやもや血管もなく、該当しない。