健康診断はなぜ保険が効かない？―「治療」と「予防」で分ける公的医療保険の基本

問われているテーマ

我が国の公的医療保険制度の基本的な仕組み、すなわち「根拠となる法律」「給付の対象と方法」「保険料の決まり方」「加入のしかた」を問う問題である。

押さえるべき骨格

・根拠法: 会社員・公務員などの被用者とその扶養家族は健康保険法や各種共済組合法など（被用者保険）、自営業者・無職者などは国民健康保険法（地域保険）、75歳以上の者は高齢者の医療の確保に関する法律（後期高齢者医療制度）に基づいて保険に加入する。年金制度は別の法律で定められた別の社会保険である。 ・加入: 国民皆保険であり、生活保護受給者（医療扶助で対応）などを除き、国内に住所を有する者は必ずいずれかの公的医療保険に加入する強制加入である。 ・給付の対象: 病気やけがの診断・治療（療養の給付）が中心である。病気でない状態への予防的サービスである健康診断や、正常な妊娠・分娩は療養の給付の対象とならない。 ・給付の方法: 医療そのもの（診察・薬剤・処置・入院など）を提供する現物給付が原則であり、患者は窓口で一部負担金を支払う。 ・保険料: 所得（報酬）に応じて決まる応能負担が基本である。 以上の原則に照らして各選択肢を検討すると、健康診断が医療保険の給付（療養の給付）の対象外であるとする記述が正しい。

公的医療保険の種類

・被用者保険（職域保険） 　健康保険: 組合管掌健康保険（主に大企業、健康保険組合が運営）、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ、主に中小企業） 　共済組合: 国家公務員・地方公務員・私立学校教職員 　船員保険 ・国民健康保険（地域保険）: 自営業者、農林水産業者、退職者、無職者など。都道府県と市町村が共同で運営するほか、同業種による国民健康保険組合もある。 ・後期高齢者医療制度: 75歳以上（一定の障害がある65歳以上を含む）。都道府県単位の後期高齢者医療広域連合が運営する。

一部負担金（窓口負担）の割合

・義務教育就学前: 2割 ・義務教育就学後〜69歳: 3割 ・70〜74歳: 2割（現役並み所得者は3割） ・75歳以上: 1割（一定以上の所得者は2割、現役並み所得者は3割） 自己負担が高額になった場合は、高額療養費制度により所得に応じた上限額を超えた分が払い戻される。多くの自治体は子どもの医療費に独自の助成を行っている。

保険給付の主な内容

・現物給付: 療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費（制度上は費用の支給だが、医療機関が代理受領するため実質的に現物給付として扱われる） ・現金給付: 療養費、高額療養費、傷病手当金（被用者保険）、出産手当金（被用者保険）、出産育児一時金、埋葬料（葬祭費）

保険給付の対象とならない主なもの

健康診断・人間ドック、予防接種（予防接種法に基づく定期接種は別の公費制度）、正常な妊娠・分娩（出産育児一時金で経済的に支援）、美容整形、業務上・通勤途上の傷病（労働者災害補償保険の対象）。

社会保険の5分野

医療保険、年金保険、介護保険、雇用保険、労働者災害補償保険。それぞれ別の法律で定められている。