「HIVを疑ったらすぐ抗HIV薬」は誤り―AIDS疑い患者の初期対応は目の前の病態から

所見の整理

・35歳男性。2週間前から悪寒・発熱・下痢が続いている。 ・6か月前と2か月前に発熱を伴う気管支炎を繰り返している（反復する呼吸器感染症）。 ・6か月で10 kg（60 kg→50 kg、約17%）の体重減少があり、BMIは約17.7とやせている。 ・8年前に海外渡航歴がある（感染機会の可能性を示す情報）。 ・皮膚・口唇・口腔粘膜の乾燥 → 脱水。Hb 16.0 g/dL、Ht 48%とやや高めなのも血液濃縮を反映していると考えられる。 ・舌と口腔粘膜に広範な白苔 → 口腔カンジダ症。健常成人ではまれで、細胞性免疫の低下を示唆する。 ・白血球12,200、CRP 12.3 mg/dLと強い炎症反応。腹部全体に軽い圧痛があるが筋性防御はなく、腹膜炎の所見はない。 ・白血球分画: 好中球は12,200×0.77 ≒ 9,400/μLと保たれている一方、リンパ球は12,200×0.05 ≒ 610/μLと著明に減少している。

診断へのプロセス

若年成人で、体重減少、反復する感染症、口腔カンジダ症、リンパ球著減がそろっており、細胞性免疫不全が背景にあると考えられる。その原因として最も考えやすいのはHIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染症であり、すでにエイズ（後天性免疫不全症候群、AIDS）の段階に進行している可能性も高い。今回の発熱・下痢・炎症反応高値は、免疫不全を背景とした細菌性腸炎（サルモネラなど）とそれによる脱水と判断できる。 ただし現時点ではHIV感染は「疑い」にとどまり、確定には検査が必要である。

設問の考え方

「初期対応」として問われているので、まず目の前の病態、すなわち①脱水、②細菌感染（腸炎）、③口腔カンジダ症、への治療を優先する。並行して血液培養・便培養などの検体採取と、本人の同意を得たうえでHIVスクリーニング検査、CD4陽性T細胞数、HIV-RNA量の測定を行う。抗HIV療法はHIV感染が確定し、日和見感染症の評価・治療方針が定まってから開始するものであり、初期対応には含まれない。

HIV感染症の自然経過

・急性感染期: 感染後2〜6週で発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、皮疹など伝染性単核球症様の症状が出現し、数週で自然に軽快する。 ・無症候期: 数年〜10年程度続く。この間もウイルスは増殖を続け、CD4陽性T細胞は徐々に減少する。 ・エイズ期: CD4数が200/μL未満になると日和見感染症が起こりやすくなり、エイズ指標疾患の発症をもってAIDSと診断される。本例は8年前の渡航時の感染と仮定すると、無症候期を経てエイズ期に移行した経過として矛盾しない。

CD4数と主な日和見感染症の目安

・200/μL未満: ニューモシスチス肺炎、口腔・食道カンジダ症 ・100/μL未満: トキソプラズマ脳症、クリプトコックス髄膜炎 ・50/μL未満: サイトメガロウイルス感染症（網膜炎など）、非結核性抗酸菌症（播種性MAC症） 結核や細菌性肺炎はCD4数が比較的保たれている段階でも起こる。

エイズ指標疾患の例

日本のサーベイランス基準では23疾患が定められており、カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）、ニューモシスチス肺炎、反復性肺炎、サルモネラ菌血症（再発性）、活動性結核、サイトメガロウイルス感染症、カポジ肉腫、非ホジキンリンパ腫、HIV脳症、HIV消耗性症候群などが含まれる。口腔カンジダ症だけでは指標疾患に該当しない点に注意する。

HIV感染症の診断

・スクリーニング: HIV-1/2抗体とp24抗原を同時に検出する第4世代抗原抗体検査。偽陽性がありうるため単独では確定しない。 ・確認検査: HIV-1/2抗体確認検査（イムノクロマト法）とHIV-1 RNA定量（PCR法）。かつてはウエスタンブロット法が確認検査の中心であったが、現在は上記の方法に置き換わっている。 ・検査にあたっては本人に説明し同意を得ることが原則であり、結果はプライバシーに十分配慮して本人に告知する。HIV感染症は感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断した医師は7日以内に届け出る。