「どこで、誰が、どうやって」で菌が決まる―肺炎の起炎菌を場面から読む

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  肺膿瘍 ―― 黄色ブドウ球菌

   組合せとして正しい。肺膿瘍は肺実質が壊死・融解して膿の貯留した空洞を形成する病態である。原因としては誤嚥による口腔内嫌気性菌（ペプトストレプトコッカス、プレボテラ、フソバクテリウムなど）が最も多いが、黄色ブドウ球菌も重要な原因菌である。黄色ブドウ球菌はコアグラーゼや種々の毒素（白血球を破壊するパントン・バレンタイン型ロイコシジンなど）を産生して強い組織破壊を起こすため、膿瘍形成や膿胸を合併しやすい。インフルエンザ後の二次性細菌性肺炎や、感染性心内膜炎・静注薬物使用に伴う敗血症性肺塞栓（両肺に多発する空洞性結節）の原因としても知られる。肺炎桿菌（クレブシエラ）も膿瘍を形成しやすい菌である。

2. ○b.  院内肺炎 ―― マイコプラズマ

   組合せとして誤っているので、これが正解である。マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）は細胞壁をもたない微生物で、主に学童期から若年成人の市中肺炎を起こす。いわゆる非定型肺炎の代表で、頑固な乾性咳嗽があるわりに聴診所見が乏しい、白血球数があまり増えないといった特徴をもつ。飛沫を介して家庭や学校など地域社会で広がるものであり、入院患者に発症する院内肺炎の典型的な原因菌ではない。院内肺炎では緑膿菌、MRSA、腸内細菌科細菌、アシネトバクターなど、耐性菌を含むグラム陰性桿菌や黄色ブドウ球菌が主な原因となる。なお、マイコプラズマは細胞壁がないためβ-ラクタム系抗菌薬が無効であり、マクロライド系、テトラサイクリン系、キノロン系が用いられる（近年はマクロライド耐性株の増加が問題となっている）。

3. ×c.  誤嚥性肺炎〉 ―― 嫌気性菌

   組合せとして正しい。嚥下性肺炎（誤嚥性肺炎）は、口腔・咽頭の分泌物や胃内容物が気道に流れ込むことで生じる肺炎である。脳血管障害後、認知症、パーキンソン病、意識障害などで嚥下機能や咳反射が低下した高齢者に多く、就寝中などに気づかれないうちに少量ずつ誤嚥する不顕性誤嚥が重要である。原因となるのは口腔内常在菌であり、歯周病などで口腔衛生が悪いと菌量が増える。嫌気性菌（ペプトストレプトコッカス、プレボテラ、フソバクテリウムなど）が代表的で、口腔レンサ球菌や、入院・施設入所患者ではグラム陰性桿菌も関与する。誤嚥は重力の影響を受けるため、臥位では下葉の背側（S6など）、立位では右下葉に病変が生じやすい（右主気管支は左より太く、分岐角度が急峻なため）。

4. ×d.  重症市中肺炎 ―― レジオネラ菌

   組合せとして正しい。レジオネラ（Legionella pneumophila など）は細胞内寄生性のグラム陰性桿菌で、循環式浴槽・温泉、冷却塔（空調設備）、給湯設備など人工的な水環境で増殖し、汚染されたエアロゾルの吸入によって感染する。ヒトからヒトへはうつらない。市中肺炎のなかでは頻度は高くないが、急速に進行して呼吸不全やショックに至りやすく、重症市中肺炎の原因として必ず考慮すべき菌である。高熱、比較的徐脈、意識障害などの神経症状、下痢、低ナトリウム血症、肝機能障害、CK上昇、横紋筋融解などの肺外症状を伴いやすい。診断には尿中抗原検査（主に血清群1を検出）が有用で、特殊培地（BCYEα培地）による培養も行われる。細胞内寄生菌であるためβ-ラクタム系は無効であり、キノロン系やマクロライド系を用いる。

5. ×e.  人工呼吸器関連肺炎 ―― 緑膿菌

   組合せとして正しい。人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）は、気管挿管による人工呼吸開始後48時間以降に発症する肺炎で、院内肺炎の一型である。気管チューブのカフ周囲から声門下に貯留した分泌物が垂れ込むことや、チューブ内面に形成されるバイオフィルムが主な発症機序である。原因菌としては緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）が最も重要で、MRSA、アシネトバクター、腸内細菌科細菌なども多い。緑膿菌は湿潤環境を好み、多くの抗菌薬に自然耐性をもつうえ、多剤耐性化しやすいため、経験的治療ではタゾバクタム・ピペラシリン、セフェピム、カルバペネム系など抗緑膿菌活性をもつ薬剤を選択する。予防には頭部挙上（30～45度）、声門下吸引、鎮静の毎日の中断と早期抜管の検討などが推奨される。