痛くも見えにくくもない―原発開放隅角緑内障が最初に残す「小さな穴」

緑内障は、網膜神経節細胞とその軸索（視神経線維）が徐々に失われ、視神経乳頭の陥凹拡大（視神経乳頭陥凹）とそれに対応する視野障害が進行する疾患群である。眼圧上昇は最大の危険因子であるが、眼圧が正常範囲（おおむね10～21mmHg）でも発症する正常眼圧緑内障があり、現在の定義では高眼圧は必須ではない。 原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma：POAG）は、隅角（角膜と虹彩の付け根がつくる房水の出口）が開いているにもかかわらず、線維柱帯からシュレム管へ至る房水流出路の抵抗が高まる、あるいは視神経が眼圧に対して脆弱であるために、ゆっくりと視神経障害が進む病型である。眼圧は急上昇せず、あっても軽度から中等度の上昇が長期間続くだけなので、痛みや充血などの自覚症状はほとんどない。さらに、視野障害は周辺寄りの領域から少しずつ始まり、両眼で見ていると健眼が欠損部を補ってしまうため、患者はかなり進行するまで気づかない。 したがって本問では、「急性の眼圧上昇による所見（眼痛、角膜浮腫など）」と「中心視野が侵される末期の所見（視力低下）」を除外し、病初期に他覚的に検出される変化、すなわち視野検査で見つかる初期の暗点を選べばよい。POAGの初期視野障害として典型的なのは、固視点の周囲10～20度付近（ブエルム領域）に生じる傍中心暗点と、鼻側の水平経線を境とする段差（鼻側階段）である。

緑内障の主な分類

・原発緑内障：原発開放隅角緑内障（広義。眼圧が正常範囲の正常眼圧緑内障を含む）、原発閉塞隅角緑内障。 ・続発緑内障：ぶどう膜炎、ステロイド使用、落屑症候群、血管新生（糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症など）などが原因となるもの。 ・小児緑内障：先天的な隅角の発生異常などによるもの。

開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障（急性発作）の比較

・開放隅角緑内障：隅角は開放。眼圧は正常～軽度上昇で緩徐。自覚症状は乏しく、視野障害は周辺から徐々に進行する。慢性の経過をとる。 ・閉塞隅角緑内障の急性発作：虹彩が隅角をふさぎ、眼圧が急激に高度上昇する。眼痛、頭痛、悪心・嘔吐、結膜（毛様）充血、角膜浮腫、中等度散瞳・対光反射減弱、浅前房がみられる。短時間で失明に至りうる眼科救急疾患であり、縮瞳薬（ピロカルピン）、高浸透圧薬（D-マンニトール）、炭酸脱水酵素阻害薬で眼圧を下げたのちレーザー虹彩切開術や水晶体再建術を行う。内科症状が前景に立つと消化器疾患や脳疾患と誤られることがある。

日本における疫学

日本の大規模疫学調査（多治見スタディ）では、40歳以上の緑内障有病率は約5％であり、その多くは原発開放隅角緑内障で、そのうち大部分を正常眼圧緑内障が占める。また、緑内障患者の大多数は調査時点で未診断であった。緑内障は日本の中途失明原因の第1位であり、自覚症状がないうちに眼底検査（視神経乳頭陥凹拡大、網膜神経線維層欠損）や視野検査で早期発見することが重要である。

視野障害の進行

傍中心暗点・鼻側階段 → 弓状暗点 → 視野狭窄 → 末期には中心視野（あるいは耳側の島状視野）のみが残存し、最終的に視力低下・失明に至る。一度失われた視野は回復しないため、治療（点眼薬を中心とした眼圧下降、レーザー治療、手術）は進行を抑えることが目的となる。