壊れた赤血球はどこへ行く？―溶血性貧血の所見を「行き先」で整理する

溶血性貧血とは、赤血球が本来の寿命（約120日）より早く破壊されること（溶血）により生じる貧血である。所見は、①赤血球が壊れたことによる所見（破壊亢進の所見）と、②失われた赤血球を補うために骨髄が働く所見（造血亢進の所見）に分けて考えると整理しやすい。 ①破壊亢進の所見：赤血球内のヘモグロビンは分解されてビリルビンとなるため、間接（非抱合型）ビリルビンが増加して黄疸を生じ、胆汁中へのビリルビン排泄の増加から胆石（ビリルビンカルシウム石）ができやすくなる。赤血球内に多く含まれるLDH（乳酸脱水素酵素）が血中に漏れ出して上昇し、遊離ヘモグロビンと結合して処理される血清ハプトグロビンは消費されて低下する。尿中ウロビリノゲンも増加する。 ②造血亢進の所見：網赤血球（網状赤血球）の増加、骨髄での赤芽球の過形成がみられる。 さらに、溶血が起こる場所によって所見が異なる。血管の中で赤血球が壊れる血管内溶血では、血中に出た遊離ヘモグロビンが尿中に排泄されてヘモグロビン尿を呈する。脾臓などの網内系（マクロファージ）で赤血球が捕捉・破壊される血管外溶血では、脾臓の処理量の増大から脾腫をきたす。 こうした病態のどこにも尿路結石を生じる機序はない。「溶血で増えるビリルビンが沈着して生じる結石は胆道系（胆石）であって尿路ではない」と区別できるかが本問のポイントである。

溶血性貧血の検査所見

・溶血（赤血球破壊）を示す所見：間接ビリルビン上昇、LDH上昇（特にLDH1・LDH2の上昇）、血清ハプトグロビン低下、尿中ウロビリノゲン増加、便中ウロビリン体増加 ・造血亢進を示す所見：網赤血球増加、骨髄赤芽球過形成 ・赤血球寿命の短縮

血管内溶血と血管外溶血

・血管内溶血：血管内で赤血球が壊れる。ヘモグロビン血症、ヘモグロビン尿、ヘモジデリン尿がみられ、ハプトグロビンは著明に低下する。脾腫は目立たない。 代表疾患：発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、発作性寒冷ヘモグロビン尿症、G6PD（グルコース-6-リン酸脱水素酵素）欠損症の溶血発作、赤血球破砕症候群（血栓性微小血管症、人工弁など）、ABO不適合輸血 ・血管外溶血：主に脾臓などの網内系で赤血球が破壊される。脾腫を伴い、ヘモグロビン尿は通常みられない。 代表疾患：遺伝性球状赤血球症、温式自己免疫性溶血性貧血、サラセミア、ピルビン酸キナーゼ欠損症 ・寒冷凝集素症では、補体の関与により血管内溶血と肝臓での血管外溶血の両方がみられる。

溶血性貧血の合併症

・胆石（ビリルビンカルシウム石）：慢性溶血、特に遺伝性球状赤血球症で多い ・無形成発作（aplastic crisis）：ヒトパルボウイルスB19感染により赤芽球の産生が一時的に止まり、急激に貧血が進む ・葉酸欠乏：造血亢進により葉酸の需要が増える ・鉄過剰（血管外溶血や頻回輸血）、鉄欠乏（PNHなど慢性の血管内溶血で尿中へ鉄を失う場合）