壊れた赤血球はどこへ行く？―黄疸で見抜く溶血性貧血

溶血性貧血は、赤血球が通常の寿命（約120日）より早く壊れてしまうことで起こる貧血の総称である。骨髄は赤血球の産生を数倍まで増やして代償しようとするが、破壊の速さが産生能力を上回ると貧血になる。 本問では、溶血性貧血でみられる身体所見を、次の2つに分けて考えると整理しやすい。 1. 貧血そのものによる症状・所見（どの貧血でも共通）：酸素を運ぶ能力が下がるのを補うため、心拍出量が増える。その結果、頻脈、動悸、息切れ、眼瞼結膜の蒼白、収縮期の機能性心雑音などがみられる。 2. 溶血に特有の所見：壊れた赤血球から出たヘモグロビンが代謝されて間接（非抱合型）ビリルビンが増え、黄疸が出る。慢性の溶血では脾腫や、ビリルビン結石による胆石もみられる。 選択肢には、ほかの貧血（鉄欠乏性貧血）や甲状腺疾患でみられる所見、貧血の所見を逆にしたもの（徐脈、拡張期雑音）が混ぜてある。「貧血の三徴」と言われる貧血・黄疸・脾腫のうち、溶血を特徴づけるのは黄疸である。

溶血の場所による分類

・血管外溶血：赤血球が主に脾臓（ほかに肝臓）のマクロファージに捕らえられて壊される。遺伝性球状赤血球症、温式自己免疫性溶血性貧血などが代表で、脾腫を伴いやすい。 ・血管内溶血：血管の中で赤血球が壊れ、ヘモグロビンが血漿中に放出される。発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、不適合輸血、赤血球破砕症候群（血栓性微小血管症、機械弁など）、寒冷凝集素症の一部などがある。遊離ヘモグロビンがハプトグロビンの結合能力を超えると尿に出て、ヘモグロビン尿（コーラ色、暗赤色の尿）となる。尿細管で取り込まれたヘモグロビンの鉄は、ヘモジデリン尿として排泄される。

溶血性貧血に共通する検査所見

・網赤血球の増加（骨髄が代償して産生を増やしたことを反映） ・間接ビリルビンの上昇 ・LD（乳酸脱水素酵素）の上昇（赤血球内のLDが逸脱する） ・血清ハプトグロビンの低下（遊離ヘモグロビンと結合して消費される） ・尿中ウロビリノゲンの増加 ・貧血は正球性（網赤血球が多いと、やや大球性になることもある）

原因による分類

・先天性（主に赤血球自体の異常）：膜異常（遺伝性球状赤血球症など）、酵素異常（G6PD欠乏症、ピルビン酸キナーゼ欠乏症）、ヘモグロビン異常（サラセミア、鎌状赤血球症） ・後天性（主に赤血球の外の異常）：自己免疫性溶血性貧血（直接Coombs試験陽性）、PNH、赤血球破砕症候群、感染症（マラリアなど）、薬剤性

慢性溶血の合併症

脾腫、ビリルビン結石（色素結石）による胆石症、パルボウイルスB19感染による無形成発作（aplastic crisis）、葉酸の消費が増えることによる葉酸欠乏などがある。