幼い頃からの黄疸と父の貧血―球状赤血球が教えてくれる「脾臓」と「胆石」

所見の整理

・16歳男子。幼少時から顔面の黄染（黄疸）を指摘されている → 先天的・慢性的に続く黄疸。 ・父親にも貧血がある → 遺伝性の貧血を疑う（常染色体顕性〈優性〉遺伝に合う家族歴）。 ・1週間前の感冒を契機に全身倦怠感が増悪 → 感染を引き金とした貧血の急性増悪（クリーゼ）を考える。 ・眼瞼結膜蒼白、眼球結膜黄染、胸骨右縁第2肋間の収縮期雑音（Levine 2/6）→ 高度貧血に伴う心拍出量増加による機能性（駆出性）雑音と考えられる。脈拍96/分もこれに合う。 ・赤血球245万/μL、Hb 6.5g/dL、Ht 23％ → 高度貧血。MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数×10＝23÷245×1,000≒94fLで正球性。 ・白血球・血小板は正常 → 3系統の造血障害（再生不良性貧血、白血病など）は考えにくい。 ・総ビリルビン4.8mg/dLのうち直接ビリルビン0.7mg/dL → 間接（非抱合型）ビリルビン優位の上昇。 ・AST 29U/L、ALT 12U/Lと正常、LD 854U/Lと著明高値 → ASTが正常でLDだけが高いことは、肝細胞障害ではなく赤血球の破壊（溶血）に由来するLD上昇を示唆する。 ・CRP 0.3mg/dL → 強い炎症はない。 ・直接Coombs試験陰性 → 赤血球に結合した自己抗体・補体による免疫性溶血（自己免疫性溶血性貧血など）は否定的。 ・末梢血塗抹標本 → 中央の淡明部（central pallor）を欠く、小型で濃染する球状赤血球が多数みられる。

診断のプロセス

正球性貧血＋間接ビリルビン優位の黄疸＋LD高値の組み合わせから溶血性貧血を考える。直接Coombs試験陰性で免疫性溶血は否定的であり、幼少時からの黄疸と父親の貧血という家族歴から遺伝性（先天性）溶血性貧血が疑われる。末梢血で球状赤血球を認めることから、遺伝性球状赤血球症（HS：hereditary spherocytosis）と診断できる。 今回の急な貧血の悪化は、感染を契機とした増悪と考えられる。感染による溶血の亢進（溶血発作）のほか、パルボウイルスB19などのウイルス感染で赤血球の産生が一時的に止まる無形成発作（aplastic crisis：赤芽球癆の状態）が代表的である。両者の区別には網赤血球数（溶血発作では増加、無形成発作では著減）が重要であり、本例では提示されていないため確定はできない。

設問の考え方

問われているのはHSに合併しやすい病態である。HSでは、変形能を失った球状赤血球が脾臓で捕捉・破壊される（血管外溶血）。この「脾臓での赤血球破壊」と「慢性的な溶血に伴うビリルビン産生の増加」から生じる合併症を考えればよい。

遺伝性球状赤血球症（HS）の概要

・先天性溶血性貧血の中でわが国で最も頻度が高い。 ・赤血球膜骨格を構成する蛋白（アンキリン、バンド3、スペクトリン、プロテイン4.2など）の遺伝子異常により、膜の一部が失われて赤血球が球状化する。多くは常染色体顕性（優性）遺伝であるが、家族歴のない例もある。 ・三主徴は貧血、黄疸、脾腫。胆石を合併しやすい。

検査所見

・溶血所見：網赤血球増加、間接ビリルビン上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下。 ・末梢血で小型球状赤血球（central pallorを欠く）。MCVは正常～やや低値、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）は高値になりやすい。 ・赤血球浸透圧抵抗試験で抵抗減弱（低張食塩水で溶血しやすい）。 ・EMA（eosin-5'-maleimide）結合能低下をフローサイトメトリーで確認する検査も用いられる。 ・直接Coombs試験は陰性（自己免疫性溶血性貧血との鑑別点）。

感染に伴うクリーゼ

・溶血発作：感染などで溶血が一過性に亢進し、黄疸・貧血が増悪する。網赤血球は増加する。 ・無形成発作（aplastic crisis）：パルボウイルスB19が赤芽球前駆細胞に感染して赤血球産生が一時的に停止する。赤血球寿命が短いHSでは産生停止の影響が大きく、急速に高度の貧血となる。網赤血球は著減する。輸血を要することがあり、同時期に兄弟など家族内で起こることもある。

治療

・軽症では経過観察。葉酸需要が増すため、必要に応じて葉酸を補充する。 ・中等症～重症では摘脾術が有効（溶血の場である脾臓を取り除くことで貧血が改善する。球状赤血球自体は残る）。摘脾後は肺炎球菌などの莢膜をもつ細菌による重症感染症（OPSI：overwhelming post-splenectomy infection）のリスクがあるため、術前のワクチン接種を行い、感染症のリスクが高い乳幼児期の摘脾はできるだけ避ける。 ・胆石を合併していれば胆嚢摘出術を併せて検討する。