黄疸と貧血、そしてCoombs陽性―温式自己免疫性溶血性貧血の「最初の一手」

所見の整理

・53歳女性。1か月前から労作時息切れが出現し、徐々に増悪している。 ・眼瞼結膜の貧血と眼球結膜の黄染 → 貧血と黄疸の合併。 ・胸骨右縁第2肋間のLevine 2/6収縮期雑音 → 貧血で心拍出量が増え血流が速くなるために生じる機能性（貧血性）雑音と考えられる。 ・Hb 7.8g/dLの貧血。平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷赤血球数×10＝27÷260×1,000≒104fLとやや大球性であり、網赤血球4.2％と増加している。網赤血球（骨髄から出たばかりの若い赤血球）は通常の赤血球より大きいため、網赤血球が増えると見かけ上MCVが上昇する。白血球数・血小板数は保たれている。 ・総ビリルビン5.5mg/dLのうち直接ビリルビンは0.9mg/dL → 間接（非抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症。AST・ALTは正常で肝細胞障害は考えにくい。 ・LD 740U/Lと上昇、ハプトグロビン2mg/dLと著減。 ・直接Coombs試験陽性。

診断へのプロセス

貧血に、①網赤血球増加（骨髄は赤血球を盛んに作っている＝産生低下ではなく破壊・喪失の亢進）、②間接ビリルビン優位の黄疸、③LD上昇、④ハプトグロビン低下がそろえば、赤血球の破壊が亢進している溶血性貧血と判断できる。さらに直接Coombs試験（患者赤血球の表面に結合した抗体や補体を検出する検査）が陽性であることから、赤血球に対する自己抗体による自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia：AIHA）と診断する。寒冷曝露との関連や末梢循環障害の記載はなく、AIHAの大部分を占める温式AIHA（体温付近で反応するIgG型自己抗体による）が最も考えられる。

設問の考え方

温式AIHAの初期治療の第一選択は副腎皮質ステロイド薬（プレドニゾロン1mg/kg/日程度から開始）である。脾摘やリツキシマブ（抗CD20抗体）は、ステロイドが無効、あるいは減量で再燃する例に対する二次治療として位置づけられる。抗C5抗体や造血幹細胞移植はAIHAの初期治療ではない。

溶血性貧血の検査所見

・赤血球破壊の亢進：間接ビリルビン上昇、LD上昇（特にLD1・LD2アイソザイム）、ハプトグロビン低下（遊離ヘモグロビンと結合して消費されるため）。 ・代償的な赤血球産生の亢進：網赤血球増加、骨髄の赤芽球過形成。 ・血管内溶血ではヘモグロビン尿、尿中ヘモジデリンもみられる。

Coombs試験

・直接Coombs試験：患者赤血球表面に結合したIgGや補体（C3d）を検出する。AIHAの診断に必須。 ・間接Coombs試験：患者血清中の遊離抗赤血球抗体を検出する。輸血前の不規則抗体検査などに用いる。

AIHAの分類と治療

1．温式AIHA（AIHAの大多数） ・体温付近で赤血球に結合するIgG抗体による。主に脾臓での血管外溶血。 ・特発性のほか、SLEなどの膠原病、慢性リンパ性白血病などのリンパ増殖性疾患、薬剤などに続発するため、基礎疾患の検索が必要。 ・治療：第一選択は副腎皮質ステロイド。二次治療としてリツキシマブ、脾摘、免疫抑制薬（アザチオプリン、シクロホスファミドなど）。 ・輸血は交差適合試験で適合血が得にくいため慎重に行うが、生命に危険が及ぶ高度の貧血では躊躇せず行う。 2．冷式AIHA ・寒冷凝集素症：低温で反応するIgM抗体による。補体を活性化し、主に肝臓での血管外溶血を起こす。寒冷時の末梢循環障害（指尖のチアノーゼなど）を伴う。マイコプラズマ感染症やEBウイルス感染症、リンパ増殖性疾患に続発することがある。ステロイドは効きにくく、保温が基本で、薬物療法としてリツキシマブや抗補体C1s抗体（スチムリマブ）が用いられる。 ・発作性寒冷ヘモグロビン尿症：二相性のIgG抗体（Donath-Landsteiner抗体）による血管内溶血で、小児のウイルス感染後に多い。

鑑別すべき溶血性疾患

遺伝性球状赤血球症（Coombs陰性、脾腫、球状赤血球）、PNH（Coombs陰性、補体による血管内溶血、CD55/CD59欠損血球）、血栓性微小血管症（破砕赤血球、血小板減少）など。