原因探しは後回し―けいれん重積の乳児に「まず」すべきこと

状況の整理

発熱と喘鳴（ぜんめい：気道が狭くなったときに聞こえるゼーゼー・ヒューヒューという呼吸音）を伴う乳児が、けいれん重積状態で救急搬入された場面である。静脈路はすでに確保されており、「次に最初に行うこと」が問われている。

けいれん重積状態とは

けいれん発作が一定時間以上持続する、または発作が反復してその間に意識が回復しない状態をいう。従来は「30分以上」と定義されていたが、現在は発作が5分以上続けば自然に止まりにくくなるため、5分を目安に治療を開始すべき状態（operational definition）とされている。発作が長引くほど脳の低酸素・代謝障害による神経細胞障害（後遺症）のリスクが高まり、また抗けいれん薬も効きにくくなる。したがって、けいれん重積は時間との勝負であり、原因検索より先に発作を止めることが最優先となる。

救急での優先順位

1. 気道確保・酸素投与・呼吸循環の評価（ABC）とモニター装着 2. 静脈路確保（同時に血糖測定、血液検査用の採血） 3. 抗けいれん薬の静脈内投与による発作の停止 4. 発作が止まり全身状態が安定してから、原因検索（頭部CT、腰椎穿刺など）と原因への治療 本問では静脈路確保まで済んでいるので、次は第一選択の抗けいれん薬であるベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムなど）を静注して発作を止める段階である。発熱から中枢神経感染症、喘鳴から下気道疾患の合併などが気になるが、それらへの対応はけいれんを止めてから行う。

小児けいれん重積の薬物治療の流れ

・第一段階（発作開始5分前後〜）：ベンゾジアゼピン系薬の静注。ジアゼパムのほか、ミダゾラム、ロラゼパムの静注製剤も国内で使用可能となっている。静脈路が確保できない場合は、ミダゾラムの口腔粘膜投与（頬粘膜）・鼻腔内投与・筋注や、ジアゼパム注腸などで代用する。 ・第二段階（ベンゾジアゼピン系薬で止まらない場合）：ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタムなどの静注。 ・第三段階（難治性けいれん重積）：集中治療下でミダゾラム持続静注やチオペンタールなどの麻酔薬による全身管理、脳波モニタリング。

ベンゾジアゼピン系薬の注意点

・呼吸抑制、血圧低下、舌根沈下による上気道閉塞が起こりうる。 ・効果が切れた後に発作が再発することがあるため、続けて長時間作用型の薬剤を投与することがある。

発熱を伴う小児のけいれんで考える疾患

・熱性けいれん（生後6か月〜5歳ころ、38℃以上の発熱に伴う。多くは単純型で短時間で止まる） ・細菌性髄膜炎、急性脳炎・脳症（インフルエンザ脳症など） ・電解質異常、低血糖（静脈路確保時に血糖を必ず確認する）

けいれん時の初期対応の基本

気道確保・酸素投与、バイタルサインの監視、静脈路確保と血糖測定を行い、抗けいれん薬で発作を止め、その後に原因検索と原因治療へ進む。