尿は「流れていてこそ」守られる―尿路感染症の危険因子は閉塞と異物で考える

尿路感染症を起こしやすくする背景因子を問う問題である。

尿路感染症の成り立ち

尿路感染症の大部分は、腸内細菌（大腸菌が最多）が会陰部から尿道を逆行性に上行して起こる。健常な尿路では、尿が一方向に流れて定期的に排出されること（洗い流し効果）、尿路上皮の防御機構などにより細菌の定着・増殖が抑えられている。したがって、この防御機構を破綻させる因子、特に「尿流の停滞（尿路閉塞・残尿）」と「異物の存在」が最も重要な危険因子となる。

単純性と複雑性

基礎疾患のない尿路に起こるものを単純性尿路感染症（性的活動期の女性の膀胱炎が典型）、尿路の器質的・機能的異常や全身的な易感染状態を背景に起こるものを複雑性尿路感染症と呼ぶ。複雑性尿路感染症の背景には、尿路結石、前立腺肥大症、膀胱癌などの尿路腫瘍、尿道狭窄、神経因性膀胱、膀胱尿管逆流、尿道カテーテル留置、糖尿病などがある。

考え方

選択肢のうち尿路に直接関与し、尿流の停滞と異物としての作用の両方を生じるのは尿路結石である。他の選択肢は尿路の内腔とは交通がないか、尿流停滞を来す病態ではない。

尿路感染症の主な危険因子

・尿流の停滞・閉塞：尿路結石、前立腺肥大症、尿道狭窄、膀胱癌・尿管癌などの尿路腫瘍、腎盂尿管移行部狭窄、神経因性膀胱（残尿）、妊娠（子宮による尿管圧迫とプロゲステロンによる尿管の弛緩） ・尿の逆流：膀胱尿管逆流（小児の反復性腎盂腎炎の重要な原因） ・異物：尿道カテーテル・尿管ステント・腎瘻カテーテルの留置、結石 ・解剖学的要因：女性（尿道が短く、外尿道口が肛門に近い） ・その他：性交、閉経（エストロゲン低下による腟内乳酸桿菌の減少）、糖尿病、免疫抑制状態、高齢

尿路感染症の分類

・単純性：基礎疾患のない尿路の感染。起炎菌は大部分が大腸菌で、抗菌薬への反応がよい。 ・複雑性：尿路の基礎疾患を有するもの。大腸菌以外に腸球菌、緑膿菌、クレブシエラ、プロテウスなど多彩な菌が原因となり、薬剤耐性菌も多く、再発しやすい。治療には抗菌薬とともに基礎疾患（閉塞など）の解除が重要である。

閉塞性腎盂腎炎

結石などによる尿路閉塞に感染が加わったもので、発熱、患側の肋骨脊柱角叩打痛に加え、画像検査で水腎症を認める。抗菌薬のみでは改善しにくく、敗血症性ショックやDICに陥りやすいため、緊急ドレナージ（尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設）を行う。