署名より大切なもの―インフォームドコンセントの「主役」は誰か

テーマ

インフォームドコンセント（informed consent：十分な説明を受け、理解したうえでの同意）の本質を問う問題である。

インフォームドコンセントの考え方

インフォームドコンセントは、生命倫理の4原則のうち「自律尊重（患者が自分のことを自分で決める権利＝自己決定権の尊重）」を医療の現場で具体化するための手続きである。第二次世界大戦中の非倫理的な人体実験への反省から生まれたニュルンベルク綱領（1947年）や、ヘルシンキ宣言（世界医師会、1964年）、患者の権利に関するリスボン宣言（1981年）などを通じて確立してきた。 その構成要素は次のように整理できる。 ・説明（開示）：病名・病状、検査や治療の内容・目的、期待される効果と危険性、代替手段、何もしなかった場合の見通しなど ・理解：患者が説明内容を理解していること ・同意能力：判断能力があること ・自発性：強制や誘導を受けずに判断していること ・意思決定（同意または拒否） これらのうち、説明・理解・支援はすべて「患者が自らの意思で決める」という最終目的のための手段である。したがって、最も重要なのは患者自身による意思決定であり、説明の方法（文書か口頭か）や説明者が誰かは、この目的に照らして二次的な要素といえる。

生命倫理の4原則

・自律尊重（respect for autonomy）：患者の自己決定を尊重する ・無危害（non-maleficence）：害を与えない ・善行（beneficence）：患者の利益となることを行う ・正義（justice）：医療資源を公平に配分する インフォームドコンセントは主に自律尊重の原則に基づく。

関連する概念

・パターナリズム（父権主義）：医師が患者にとって最善と考える方針を、患者の意思より優先して決める考え方。インフォームドコンセントはこれに対する反省から重視されるようになった。 ・インフォームドアセント：同意能力が十分でない小児などに対し、理解力に応じた説明を行い、本人の了解（賛意）を得ること。法的な同意は保護者（代諾者）から得る。 ・セカンドオピニオン：主治医以外の医師の意見を聞くこと。患者の自己決定を支える仕組みの一つ。 ・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）：将来の医療・ケアについて、本人・家族・医療者があらかじめ話し合うプロセス。

インフォームドコンセントの現実的な課題

・何をどこまで説明すべきかの基準が明確でない部分がある。 ・患者が知りたいのは「自分に何が起こるか」であるが、医療者は結果を確率としてしか示せない。 ・病気で心身に大きな衝撃を受けている患者に、健康時と同等の理解力・判断力を前提とすることには限界がある。 このため、一度の説明と署名で終わる形式的な手続きとしてではなく、対話を重ねて信頼関係を築き、医療の質を高める場として位置づけることが大切である。

同意が不要または例外となる主な場面

救命のため一刻を争い、本人も家族も意思表示できない緊急時や、法律に基づく措置入院など。ただし、そうした場合でも事後の説明が求められる。